外科學總論/腫瘤

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腫瘤又稱新生物。是各種致病因素引起的組織細胞異常增生的結果,通常以形成腫塊為主要臨床特征的一種常見、多發病,可發生于任何年齡和身體任何部位。其發生原因乃各種因素(包括化學的、物理的、生物的外部因素和遺傳、內分泌免疫體內因素)綜合作用的結果。這些內、外因素引起細胞遺傳信息物質脫氧核糖核酸DNA)的改變,使其不按人體需要異常分化和增生。這種細胞增生不按正常器官組織的規律生長,喪失正常細胞功能,且可破壞原來器官結構,對人體無益,反成一種累贅,甚至有危險。由于感染、損傷、變態反應等引起的細胞增生,也可形成腫塊,但本質上屬人體防衛性反應,細胞基本保持著固有的性質,病因消除后就不繼續增生,這是兩種腫塊的本質區別。

目錄

腫瘤的基本分類

腫瘤細胞形態的特征和腫瘤對人體器官結構和功能的影響不同,一般分為良性腫瘤惡性腫瘤兩大類。

良性腫瘤一般稱為“瘤”,惡性腫瘤來自上皮組織者稱為“癌”,來自間葉組織者稱為“肉瘤”。某此些惡性腫瘤也可稱“瘤”或“病”,如惡性淋巴瘤精原細胞瘤白血病何杰金氏病等。所有惡性腫瘤習慣稱為癌癥或癌腫。

各種腫瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位(器官)和/或組織(細胞)的名稱,例如肺癌肝癌胃癌等。同一器官可能有不同的組織細胞腫瘤,如肺癌包括鱗狀上皮癌、腺癌和未分化型癌等;肝癌包括肝細胞癌膽管細胞癌和來自其他器官轉移癌等;甲狀腺癌包括乳頭狀癌濾泡型癌、未分化癌髓樣癌等。因此,診斷治療時不僅要確定腫瘤的部位,而且應盡量了解其組織學分類。

腫瘤的臨床表現

腫瘤因其細胞成分、發生部位和發展程度有所不同,可呈現多種多樣的臨床表現。一般而言,早期腫瘤很少有癥狀不明顯,腫瘤發展后表現就比較顯著。

局部表現

1.腫塊 為瘤細胞不斷增殖所形成。常是病人就診的主要原因,也是診斷腫瘤的重要依據。檢查時,可在體表發現或在深部觸及新生的腫物,也可發現器官(如肝、甲狀腺)或淋巴結腫大。一般而論,良性腫瘤增長較慢,境界清楚,表面光滑,與基底組織無愈著(可活動)。惡性腫瘤增長較快,表面凸凹不平,與基底組織 愈著而不易推移,有些境界不清楚。發生于體腔內深部器官的腫瘤,一般較難發現,當腫瘤引起壓迫、阻塞或破壞所在器官而出現癥狀時,以此癥狀為線索,通過進一步檢查,方能發現腫塊,如縱隔腫塊壓迫上腔靜脈引起回流障礙時,患者出現頭、面、頸、上胸壁的腫脹,胸壁及頸部靜脈怒張、呼吸急促紫紺等癥狀。

無論良性或惡性腫瘤,使用一般抗感染治療,外敷藥物或理療,均不能控制腫塊生長。

2.疼痛 為惡性腫瘤發展 后的常見癥狀之一,也是促使患者就醫的主要原因。由于腫瘤生長,引起所在器官的包膜骨膜膨脹緊張;或腫瘤造成空腔器官(如胃腸道,泌尿道)梗阻;或腫瘤晚期浸潤胸膜腹膜內臟神經叢等,均可發生疼痛,開始時多為隱痛、鈍痛,常以夜間明顯,逐漸加重,變為疼痛難忍,晝夜不休。陣發性疼痛為腫瘤引起空腔器官梗阻所致;灼痛常為腫瘤并發感染的表現;放射痛可能為神經干受累的緣故,但疼痛部位常無明顯觸痛。良性腫瘤無疼痛或較少疼痛癥狀,但腫瘤增大壓迫鄰近器官組織時也可出現壓迫性疼痛癥狀,需與惡性腫瘤的疼痛加以區別。

3.病理性分泌物 發生于口、鼻、鼻咽腔、消化道呼吸道及泌尿生殖器官的腫瘤,一旦腫瘤向腔內潰破或并發感染時,可有血性,粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此癥狀應引起高度重視,收集這些分泌物行細胞學檢查可助診斷,并可借與常見的急、慢性炎癥相鑒別。

4.潰瘍 為惡性腫瘤表面組織壞死所形成。在體表或內窺鏡觀察下,惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀,邊緣可隆起外翻,基底凹凸不平,有較多壞死組織,質韌,易出血,血性分泌物有惡臭。

5.出血 來自潰瘍或腫瘤破裂。體表腫瘤出血可直接發現,體內腫瘤少量出血表現為血痰、粘液血便或血性白帶;大量出血表現為嘔血咯血便血等。腫瘤一旦發生出血常反復不止。

6.梗阻 良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、胃腸道、膽道或泌尿道的通暢性,引起呼吸困難腹脹嘔吐黃疸尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快。

7.其他 如肺癌可引起胸水,胃癌和肝癌可引起腹水骨腫瘤可引起病理性骨折等。

器官功能紊亂

例如:顱內腫瘤除可引起頭痛外,還可引起視力障礙、面癱偏癱等;肝癌除有肝腫大或肝區疼痛外,還可引起食欲不振、腹脹等胃腸功能失調;又如功能性內分泌瘤;胰島素瘤的主要表現為低血糖綜合征嗜鉻細胞瘤主要表現為高血壓甲狀旁腺瘤的表現為鈣代謝紊亂所致的骨和腎病變。

全身改變

大多數惡性腫瘤發展到相當程度都有全身性改變。

1.乏力或/和消瘦 原因可能是腫瘤生長較快而消耗較多能量,飲食減少,消化吸收不良,疼痛或精神因素妨礙休息。

2.發熱 一般認為與腫瘤組織壞死后的分解產物被吸收,或并發感染有并。或因腫瘤代謝率增高所致。有些腫瘤發熱原因不明。

3.貧血 可能與腫瘤出血或造血功能障礙有并。

4.惡病質 為晚期腫瘤全身衰竭表現。

臨床上,某些惡性腫瘤的初發癥狀可能是上列任何一、二項表現。因此,對病因不明的發熱持續或反復出現的夜間疼痛、消瘦、無力、貧血或低熱等,應充分重視并詳細檢查。

良性腫瘤的臨床特點

良性腫瘤瘤休生長緩慢,從生長部位向四周呈膨脹性均勻生長,隨著瘤體不斷增大,可推開、擠壓鄰近組織器官。腫瘤四周有結締組織增生形成包膜,因而與周圍組織之間有明顯界限。臨床檢查多為園形或橢園形,表面光滑、活動,對人體一般無大的影響,唯在重要器官(顱內、胸腔內)也可威脅生命。少數良性腫痛可發生癌變。某些良性腫瘤如子宮肌瘤可引起出血,胰腺β細胞瘤引起低血糖綜合征,對人體影響也相當嚴重。

惡性腫瘤的臨床特點

惡性腫瘤發展較快,呈浸潤性生長,瘤細胞四周蔓延侵入周圍組織的間隙、管道、空腔等處,并破壞鄰近器官和/或組織。惡性腫瘤一般無包膜,與周圍組織分界不清。固定、不能推動,表面高低不平,質脆,腫瘤中央可缺血、壞死、表面潰爛、出血。瘤體表面可呈菜花樣。惡性腫瘤還具有轉移性特征,主要轉移途徑為:

1.直接浸潤 即腫瘤從原發部位直接侵入周圍組織器官,如胃癌侵犯橫結腸直腸癌侵犯膀胱等。

2.淋巴結轉移 腫瘤細胞侵入淋巴管,循淋巴道累及區域淋巴結,形成轉移癌,然后再轉移到另一淋巴結,最后經胸導管右淋巴導管進入靜脈內。如胃竇部癌先轉移至幽門上、下淋巴結,最后到左鎖骨上淋巴結入鎖骨下靜脈

3.血行轉移 癌細胞直接侵入靜脈或間接經淋巴道,再進入血循環。常見轉移部位為肺、肝、骨、腦等。

4.種植性轉移 胸、腹腔內器官原發部位腫瘤侵犯漿膜面,當癌細胞脫落后,再粘附于其他處漿膜面上繼續生長,形成種植性癌結節 ,并可產生癌性胸、腹水(多為血性)。如胃癌侵犯漿膜后,癌細胞掉入盆腔,在膀胱(或子宮直腸窩形成種植性轉移癌。

惡性腫瘤早期診斷的重要性

惡性腫瘤生長較快、發展迅速,造成組織器官的嚴重破壞,且有轉移的特征,給人體帶來極大的危害,是目前為害人們生命安全的常見疾病。作到“早期發現、早期診斷、早期治療”對保障人民健康有著極其重要的意義。

惡性腫瘤臨床病理分期方法

1.臨床分期法 根據腫瘤是否有轉移,鄰近器官受累情況和患者全身情況,可將癌(或肉瘤)分為早、中、晚三期。

早期 腫瘤小,局限原發組織層,無轉移,癥狀不明顯,患者一般情況好。

中期 腫瘤較大,侵及所在器官的各層,有局部淋巴結轉移而無遠處轉移。患者可有癥狀出現而一般情況尚好。

晚期 腫瘤巨大,廣泛侵犯所在器官并侵襲鄰近器官組織,有局部或遠處轉移,癥狀重,患者一般情況差。

腫瘤的臨床分期,對制定治療方案和予后的推測有重要意義。一般說早、中期多采用手術治療。早期療效好,中期較差,而晚期患者雖采取多各治療,予后還是很差的。

2.病理分期法 惡性腫瘤的細胞分化不良,根據細胞分化程度分級,以表示腫瘤的惡性程度。通常將癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級,或高分化、中等分化、低分化三級,其惡性程度依次增高。

3.TNM分期法 國際抗癌協會對各種常見腫瘤(乳癌、喉癌子宮癌、胃癌等)進行統一分期,便于設計治療方案和評價療效,以探討治療規律,能客觀地比較各國腫瘤治療結果。TNM概括表示腫瘤范圍,即T(原發腫瘤),N(區域淋巴結),M(遠處轉移)。

根據腫瘤大小和局限范圍分為T1、T2、T3、T4原位癌為TIS,未見原發腫瘤為T0;根據臨床檢查所發現淋巴結播及范圍為N0、N1?、N2、N3,無法估計者為NX;無遠處轉移用M0表示,有遠處轉移為M1。各種種瘤的TNM分類標準,均有各專業會議協定。

腫瘤的診斷方法

腫瘤的診斷步驟和方法,與其他疾病基本相似。病史和查體為最基本、最重要的診斷手段,通過全面、系統的病史詢問,詳盡細致的查體,必要的體驗檢查及其他特殊檢查,然后進行綜合分析,在不影響腫瘤的發展和對病人不引起危害的情況下,應盡量獲得病理的診斷。

病史及查體

病史 對某些進行性的癥狀,如腫塊、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黃疸等應深入詢問,尤其中年以上患者更應警惕。同一器官發生的不同腫瘤,其好發年齡也不同,如乳癌多好發于經絕期前后婦女,而乳腺纖維瘤則常見于20~30歲。病程長短常可提示腫瘤的性質。所以,對病人所述癥狀,應逐一詢問發生的時間、性質和變化程度。了解患者職業、生活環境、 有無吸煙等嗜好,有無化學致癌物接觸史及癌癥家族史等。對曾在其他醫療單位進行過治療的病人,應詢問其治療經過(包括手術情況和病理報告)。既往史中應詳細詢問與癌可能有一定關系的疾病,如胃潰瘍結腸息肉肝硬變乳頭滲血、便血等。女性患者的妊娠、生產、哺乳等也應詳細詢問。

查體 是腫瘤診斷的重要部分,應在全面、系統檢查基礎上,再結合病史進行重點器官的局部檢查。表淺腫瘤容易發現,深部腫瘤仔細查體或借助其他必要的檢查,方能確定。檢查時必須注意鑒別是真正的腫瘤,或是其他非腫瘤病變(如炎癥寄生蟲、器官肥大等)引起的腫塊;是良性腫瘤還是惡性腫瘤。局部檢查應注意:腫瘤的部位、形態、硬度、活動度及與周圍組織關系,同時進行區域淋巴結檢查。①根據腫瘤部位可以分析腫瘤的性質和組織來源,如甲狀腺腫瘤一般可隨吞咽動作上移動。肝、腎腫瘤可隨呼吸動作上下移動。使腹肌緊張的試驗可用來鑒別腫瘤位于腹壁上還是腹腔內。②根據腫瘤地形態和表面情況可提示腫瘤的性質,如惡性腫瘤形態不規則,呈菜花狀或凹凸不平,并可有表面潰破、充血、靜脈怒張以及局部溫度升高等情況。③腫瘤的硬度對估計腫瘤性質有一定意義,如癌較硬,囊腫多為囊性感,海綿狀血管瘤呈壓縮性等。④活動度對判斷腫瘤性質亦有價值,如膨脹性生長的腫瘤一般可推動,浸潤性生長的腫瘤活動受限或固定不動。⑤與周圍組織的關系,良性腫瘤因壓迫或擠壓,故其界限清楚,惡性腫瘤因浸潤性生長而破壞周圍組織,其界限多不清。⑥區域淋巴結對不同器官和部位的癌瘤引流有重要意義。體表三大區域淋巴結為:頭頸部器官和肩部的淋巴引流至頸部淋巴結(包括頸深組和頸淺淋巴結)。上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的淋巴引流至腋窩鎖骨下淋巴結。臍以下腹壁、腰部、臀部、外陰、肛管下肢的淋巴引流至腹股溝淋巴結內臟器官和乳腺可能轉移至鎖骨上窩淋巴結。均應詳細檢查,切勿遺漏。

實驗室檢查

酶學檢查 腫瘤組織中某些酶活性增高,可能與生長旺盛有關;有些酶活性降低,可能與分化不良有關。實驗室酶學檢查對腫瘤有重要輔助診斷作用。例如肝癌病人在血中γ-谷氨酰轉肽酶、鹼性磷酸酶乳酸脫氫酶和鹼性磷酸酶的同功異構酶均可升高;骨肉瘤的鹼性磷酸酶活性增強而酸性磷酸酶活性弱;前列腺癌時酸性磷酸酶可升高;肺鱗狀細胞癌的脂酶活性隨分化程度降低而減弱。

免疫學檢查 由于癌細胞的新陳代謝與化學組成都和正常細胞不同,可以出現新的抗原物質。有些惡性腫瘤組織細胞的抗原組成與胎兒時期相似,如原發性肝癌病人血清中出現的甲種胎兒球蛋白AFP),AFP的特異性免疫檢查測定方法是肝癌最有診斷價值的指標。結腸癌的血清癌胚抗原(CEA);胃癌的胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相關抗原(GCAA)、а2糖蛋白(а2GP)也可作為診斷參考。另一類免疫學檢查是用放射免疫或熒光免疫技術檢測激素,如絨毛膜上皮癌惡性葡萄胎絨毛膜促性腺激素

內窺鏡檢查

凡屬空腔臟器或位于某些體腔的腫瘤,大多可相應的內窺鏡檢查。內窺鏡有金屬制和纖維光束兩類。常用于鼻咽、喉、氣管支氣管、食管、胃十二指腸、膽道、胰、直腸結腸、膀胱、腎、陰道、宮頸等部位的檢查。還可以檢查腹腔和縱隔等。通過內窺鏡可窺視腫瘤的肉眼改變、采取組織或細胞行病理形態學檢查;或向輸尿管膽總管胰管插入導管X線造影檢查。可大大提高腫瘤診斷的準確性。

影像學檢查

隨著醫療診斷技術的發展,診斷儀器更新,各種影像學檢查對腫瘤的診斷起著重要作用。包括X線透視、攝片、造影、斷層掃描超聲波檢查,放射性核素掃描以及選擇性血管造影等等,都可為腫瘤提供確切的定位診斷。

X線檢查 可確定腫瘤的位置、形狀、大小等,并有助于判斷腫瘤性質。使用范圍廣泛,但在腫瘤體積很小時,其準確率可能降低。檢查方法有三種:①普通X線透視和攝片:常用于肺腫瘤、骨腫瘤,鄰近肺部和侵及骨組織的其他腫瘤。②造影檢查:適用于腫瘤與正常組織的X線對比差的部位,如消化道腫瘤可用鋇餐或鋇灌腸,可顯示腫瘤所在范圍鋇劑充盈缺損、粘膜破壞;管腔狹窄、管壁破壞等,需要時可用發泡劑或注氣作對比,或用山莨菪鹼等使平滑肌弛緩(低張),以提高影像清晰度。其他器官的造影大多用碘制劑(泛影葡胺康瑞液、磺苯指等),以靜脈注射、口服、經內窺鏡插管或選擇性血管插管等方法造影,可顯示腎、顱內、膽、肝、胰等的腫瘤。氣體也可單獨作為造影劑,如氣腦造影腹膜后充氣造影等診斷腦、腹膜后的腎、腎上腺腫瘤。③特殊造影:斷層攝影和熒光攝影(間接攝影)用于胸部腫瘤;硒靜電X線和鉬靶X線球管的攝影用于乳腺腫瘤。電子計算機斷層掃描(CT),對深部腫瘤特別是顱內腫瘤與腹腔內實質臟器腫瘤的早期發現及定位很有意義。磁共振MRI)顯像具有對人體無害、無電離輻射,可多方向斷層攝影,圖象分辨率高等優點。數字減影攝像(DSA)對腫瘤的定位及腫瘤的血供等有價值。以上特殊影像技術應用臨床以來,不僅對肝、腦、肺、腎腫瘤有診斷價值,而且對腫瘤在治療中的療效觀察和隨訪有效用。

超聲波檢查 利用腫瘤組織與正常組織或其他病變組織對聲抗阻和衰減率的不同,以取得不同的超聲反射波型來進行診斷。方法簡便而無痛苦。常用于肝、腎、腦、子宮和卵巢等腫瘤的診斷和定位,對鑒別囊性或實性腫塊有價值。不可以測定胸水、腹水,并間接測定腦中線移位情況。目前常用的灰階超聲波檢查更為準確,如對肝內直徑在1.0cm以上的占位病變,不但容易發現肝實質異常改變,而且可看到肝靜脈門靜脈和肝外膽道的走向,扭曲,擠壓,變形等,有利于早期診斷和定位。超聲多普勒(Doppler)法可精確了解腫瘤的血供情況。

放射性核素掃描 通過口服或注射某些能特定積聚于某些臟器或腫瘤的放射性核素,然后用一定的儀器(閃爍掃描機和γ射線照相機等)在體外追蹤其分布情況的方法,已成為檢查腫瘤的重要方法。常用的放射性核素有131碘、198金、99m锝、67鎵、87鍶、197汞、111銦等10余種,可根據檢查的器官組織選擇。有的放射性核素分布于正常組織,腫瘤在掃描圖上顯示放射性稀疏或“冷區”( 囊腫等也顯示冷區);有的放射性核素分布于腫瘤細胞組織內多于正常組織,腫瘤在掃描圖上顯示放射密集區。臨床上甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤等常用放射性核素檢查。

病理檢查

細胞學檢查 由于腫瘤細胞較正常細胞容易從原位脫落,故可用各種方法取得瘤細胞和組織顆粒,鑒定其性質。例如,用濃集法收集痰、胸水、腹水或沖洗液等細胞;用拉網法收集食管和胃的脫落細胞;用印片法取得表淺的瘤體表面細胞。還可用穿刺法取得比較深在的瘤細胞,進行細胞學檢查。但在臨床實踐中發現有假陽性或陽性率不高的缺點,尚不能完全代替病理組織切片檢查。

活體組織檢查 通過各種內窺鏡活檢鉗取腫瘤組織;或施行手術切取;或用針穿刺吸取等方法,進行活體組織檢查,是決定腫瘤診斷及病理類型準確性最高的方法,適用于一切用其他方法不能確定性質的腫塊;或已懷疑呈惡性變的良性腫瘤。該檢查有一定的損傷作用,可能致使惡性腫瘤擴散,因此,需要時宜在術前短期內或手術中施行。

腫瘤組織細胞一般可用巴氏染色蘇木伊紅染色法染色,還可用組織化學法,如用丫啶橙或猩紅等染料顯示細胞的DNA和RNA,提高辨別腫瘤細胞的準確率。

腫瘤的治療

治療腫瘤有手術、放射線抗癌藥物、免疫及中醫治療等多種方法,應根據腫瘤性質、發展程度和周身狀態加以選擇。目前普遍認為惡性腫瘤應以綜合治療效果最佳。

(一) 良性腫瘤 一般采用手術切除。①良性腫瘤易發生惡變傾向者;或已發生惡變者,應盡早手術,連同部分正常組織整塊切除。②良性腫瘤出現危及生命的并發癥者,如巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時,應緊急手術治療。③良性腫瘤對勞動、生活及外觀影響較大;或并發感染者,應擇期手術治療。④生長緩慢、無癥狀,不影響勞動的良性腫瘤,可定期觀察。如腫瘤增大妨礙功能,影響外觀,均宜手術切除。良性腫瘤切除時,應連同包膜完整切除,并作病理檢查。部分良性腫瘤可采用放射、冷凍激光等方法治療。

(二)惡性腫瘤 根據腫瘤部位、組織來源、臨床分期與病理學檢查,選擇相應有效合理的治療方法。原則上可按以下幾種方法處理:①早期或原位癌,可作局部療法消除瘤組織,絕大多數可行切除術;有的可用放射治療、電灼或冷凍等方法。②腫瘤已有轉移,但僅局限于近區淋巴結時,以手術切除為主,輔以放射線和抗癌藥物治療。③腫瘤已有廣泛轉移或有其他原因不能切除者,可行姑息性手術,綜合應用抗癌藥物及其他療法。實踐證明,惡性腫瘤的治療必須采取手術、放射線、中西醫藥物和免疫治療的綜合措施,才能有效提高治愈率。

手術治療

手術治療是治療惡性腫瘤最重要的手段,尤對早、中期惡性腫瘤應列為首選方法,某些早期腫瘤經手術切除,可完全治愈、長期存活。常用手術種類:

1.根治性手術 適于早、中期癌腫。手術切除范圍包括癌腫所在器官大部分或全部,并連同一部分周圍組織或區域淋巴結的一次性整塊切除。例如典型的乳癌根治術應切除全乳房,腋下和鎖骨下淋巴結,胸大肌胸小肌以及乳房鄰近的其他軟組織。

2.姑息性手術 對較晚期的癌腫,病變廣泛或有遠處轉移而不能根治切除者,采取曠置或腫瘤部分切除的手術,以達到緩解癥狀的目的。例如胃竇部癌引起幽門梗阻并有遠處轉移,而局部腫瘤尚游離者可行姑息性切除;若局部已不能或不宜切除者,可行胃空腸吻合以緩解胃潴留

無論根治性或姑息性切除術,均應考慮手術創傷對全身或腫瘤發展的影響,重視適應證選擇,術前準備和術后處理。

放射治療

利用射線對組織細胞中DNA促使變化,染色體畸變或斷裂,液體電離產生化學自由基,終于會引起細胞或其子代失去活力達到破裂或抑制腫瘤生長。分化程度低的細胞和分裂期的細胞對電離輻射比較敏感而容易失活,因此惡性腫瘤可用放射線治療。常用放射原有同位素(鐳、60鈷、137銫)、X線治療機和粒子加速器(產生高能電子束,中子束等),分為外照射和內照射兩類方法。臨床上首選放射治療的腫瘤有:鼻咽癌、早期候癌、惡性淋巴瘤,尤文氏瘤、肺未分化癌等。乳癌、肺癌、食管癌皮膚癌宮頸癌、鼻竇癌等,大多在術后或術前施行放射治療。某些腫瘤如黑色素瘤纖維肉瘤、骨軟骨肉瘤對射線不敏感,不宜用放射治療。

射線對正常組織細胞有損害作用,尤其光輻射量增大 時容易損害造血器官和血管組織,引起白細胞減少血小板減少皮膚粘膜改變,胃腸反應等。

化學治療

化學治療又稱抗癌藥治療。主要適用于中、晚期癌腫的綜合治療。臨床上對絨毛膜上皮癌、急性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤等化療效果較好;對其他惡性腫瘤,化療可輔助手術或放療。纖維肉瘤、脂肪肉瘤等化療不敏感。

抗癌藥種類繁多。按其作用機理分為五類:①影響核酸合成,如氟尿嘧啶甲氨喋呤阿糖胞苷巰基嘌呤羥基脲等。②影響蛋白合成,如長春新堿門冬酰胺酶等。③直接破壞DNA,如氮芥噻替哌環磷酰胺白消安絲裂霉素、博菜霉素、丙正胺等。④嵌入DNA中干擾模板作用,如阿霉素柔紅霉素光輝霉素丙脒腙等。⑤影響體內激素平衡,如性激素腎上腺皮質激素等。此外,還有作用機理尚不確定的,如抗癌銻、斑螯素等。按其對細胞增殖周期的影響,可分為:①周期非特異性藥物,即對增殖周期各階段起作用藥物,如氮芥、環磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。②周期特異性藥物,即僅增殖某階段起作用藥物,如甲氨喋呤對S期細胞有效,長期新堿對M期細胞有效。何謂細胞增殖周期? 系指腫瘤組織內有較多的細胞處于增殖狀態。細胞增殖周期有四個階段:①G1期為DNA合成后期;M期為有絲分裂期。經此周期,每個細胞就變成二個子細胞。然后有細胞細胞又進入G1期繼續增殖;有的細胞處于G0期增殖,但仍有增殖份裂能力,可能轉入G1期;有的細胞則趨向老化死亡。了解藥物與細胞增殖周期的關系,可以用打擊不同的階段細胞的幾種藥物聯合;或按細胞增殖周期先后使用周期特異性藥物和周期非特異性藥物(稱為序貫治療),以提高治療效果。例如,對大腸癌可用氟尿嘧啶 、長春新堿和環磷酰胺聯合。對肺癌可先用大量環磷酰胺,后用甲氨喋呤。一般認為:瘤體小,倍增時間短,患者情況較好,可用較大劑量。晚期瘤體大,倍增時間長,患者情況差,劑量宜小。

抗癌藥物給途徑一般是靜脈點滴注或注射、口服、肌肉注射等全身用藥方法。為了增高藥物在腫瘤局部的濃度,有時可作腫瘤內注射、動脈內注入或局部灌注等。近年來采用導向治療及化療泵持續灌注經療等方法,即可保持腫瘤組織內有較高的藥物濃度,又可減輕全身的不良反應

由于抗藥物對正常細胞也有一定的損害,用藥后可能出現各種不良反應,常見的有:①白細胞、血小板減少,如白細胞降至3.0×109/L、血小板降至80×109/L時須暫停治療。為預防、治療白細胞、血不板減少,可在化療同時給予鯊肝醇利血生核苷酸等。②惡心、嘔吐、腹瀉口腔潰瘍等化道反應,可對癥處理或用藥前給氯丙嗪等。③毛發脫落。④免疫功能降低,病人容易并發細胞或真菌感染。一般情況下,第一療程后隔2-3個月,待血象恢復正常時,方可第二療程治療。

免疫治療

免疫治療能過機體內部防御系統,經調節功能達到遏制腫瘤生長的目的。腫瘤免疫治療的方法很多,可分為主動、被動和過繼免疫,并進一步分為特異性和非特異性兩類。

1.特異性免疫治療 用患者的腫瘤切除標本,經麻疹疫苗、化學藥物或放射線等處理后,制成腫瘤細胞懸液或勻漿,加完全或不完全佐劑成瘤菌,進行自體或異體主動免疫。大部分病人治療后主觀癥狀得到改善;部分病人生存期有不同的程度 延長;少數病人瘤快縮小,轉移灶消退或癌性腹水消失。

2.非特異性免疫治療 常用卡介苗短小棒狀桿菌、麻疹疫苗等接種(主動免疫)。可用轉移因子干擾素胸腺素白細胞介素Ⅱ以及左旋咪唑中藥待治療。目前應用較廣泛,是一種有前途的治療方法。

中醫治療

目前大多采用辨病與病與辯證相結合的方法,即用現代醫學明確腫瘤診斷,再進行中醫四診八綱辯證論治治則清熱解毒、軟堅散結、利濕逐水活血化瘀、扶正培本等,既可攻癌,又可扶正;既可緩解癥狀,又可減輕毒性作用等。常用的藥物:如喜樹鹼、地龍半枝蓮半邊蓮白花蛇舌草山慈姑莪術三尖杉壁虎斑蟊、癩蛤蟆等。如喜樹鹼對對胃癌的療效較好。山慈姑提取秋水仙鹼對乳癌、白血病有效。用中藥補益氣血、調理臟腑。配合化療、放療或手術后治療,可減輕副作用和改善全身狀態。

以上各種治療方法,各有其治療效應,又各有不足之處。因此,多數惡性腫瘤需要綜合治療。施行綜合治療時,應根據腫瘤的性質和發展程度,選用最有效的療法,同時須考慮此種療法對整個機體的影響,并選用其他療法輔助,取長補短和揚長避短,以提高治療效果。

預防及預后

預后

對腫瘤病人應定期隨訪。良性腫瘤手術切除后可獲治愈,很少有再發。惡性腫瘤的預后較差。臨床上通常用3年、5年、10年的生存率來表示成組病例的治療效果。影響惡性腫瘤轉歸和預后的好壞取決于以下主要因素:

1.病期早晚 如胃癌一般5年生存率為20~30%,而早期胃癌可達90%以上。肝癌5年生存僅20%,而小肝癌或亞臨床肝癌切除后5年生存率達72%。

2.組織學特點 同一組織來源的癌腫中,分化好,淋巴細胞浸潤多者預后較鄒;反之預后較差,如胃癌中潰瘍癌變預后最好,粘液癌和低分化癌預后最差。以不同癌比較,甲狀腺癌、乳癌、宮頸癌預后較好,肺癌、肝癌預后較差。

3.治療水平 與手術是否徹底,有無醫源性播散,術后是否采取綜合療法等有關。

預防

1.加強衛生宣傳教育,普遍提高防癌意識。腫瘤的發生發展過程中,表現出的征兆,常常構成腫瘤的早期癥狀,應當大力開展宣傳教育,提高人們的防癌意識,使之充分重視癌腫的早期:警號“。

乳腺、皮膚、舌部或身體任何部位可觸及的不消退腫塊。

疣或痣發生明顯的變化。

持續性消化不良

吞咽時胸骨后不適、食管內感覺異常、輕度梗噎感覺。

耳嗚、聽力減退鼻塞不通氣,鼻衄,或伴頭痛或頸部腫塊。

月經期外或經絕期后的陰道出血,特別在性交后的陰道流血。

持續性干咳痰中帶血絲,聲音嘶啞。

大便習慣改變便秘腹瀉交替,大便帶血,原因不明的血尿

久治不愈的創口、潰瘍。

不明原因的消瘦。

2.大力開展瘤普查工作,對提高早期腫瘤發現率有積極作用。如我國自70年代初采用甲胎蛋白普查以來,使肝癌診斷進入無癥狀的階段,一些早期肝癌獲得治愈的良好效果。

3.高度重視對癌前病變的治療和隨訪。研究認為:良性疾病的癌變過程是細胞部分變質,從激發階段到促進階段的過程。良性細胞在致癌因素作用下,先變成潛伏的腫瘤細胞(激發階段),其變化不是不可逆的。若繼續受致癌因素的作用,潛伏的腫瘤細胞就會形成真正的腫瘤(促使階段)。癌前病變近似激發階段改變,應當及時治療以免變成癌腫。常見的癌前病變(表1-27)。

表1-27 常見的癌前病變
皮膚與粘膜
老年皮膚角化癥
色紫痣(易受摩擦部位)
慢性潰瘍、瘺管、竇道
粘膜白斑(口、外陰、宮頸等部位)
乳房
乳腺囊性增生癥
乳管內乳頭瘤
纖維腺瘤
消化系統
胃潰瘍
萎縮性胃炎
食管賁門粘膜增生
慢性肝炎、肝硬變
生殖系統
包莖包皮炎
隱睪癥
宮頸糜爛
葡萄胎

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