潰瘍病穿孔

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目錄

疾病名稱

潰瘍病穿孔  

疾病概述

潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3 種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位,其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。潰瘍病穿孔在發生穿孔的初期,病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。約1~4h 以后,病人覺四肢溫暖,面色恢復常態,脈搏有力,血壓回升,體溫可略高于正常。此時如不來就診常延誤診斷。一般穿孔12h 以后,多轉變成細菌性腹膜炎,全身軟弱,口干惡心嘔吐,由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短尿量減少,血壓開始下降,病情不斷惡化,以至發展到真正休克。  

疾病分類

消化內科  

疾病描述

胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,為潰瘍病的常見并發癥,但比出血要少一半,約占潰瘍病住院治療病人的20%~30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3 種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位,其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面,前壁或上下緣,往往產生急性穿孔,胃與十二指腸內容物流入游離腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹時發生,腹腔污染僅限于右上腹部,這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁,由于緊貼鄰近器官,易受粘連限制,或被包裹在小網膜囊內,稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔,屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺,往往侵蝕血管,故常并發出血。臨床多見的類型,為急性穿孔,其次是亞急性穿孔。  

癥狀體征

穿孔發生之前數天,往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛,這并非潰瘍發展迅速,而是早已存在,臨床上可無自覺癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚,故一般只有3/4 的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破,病人頓覺上腹部劇痛,難以忍受,以至被迫臥床,因此病人多能清楚地回憶起發作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至后背或右肩,根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部,病人覺肩部酸痛;刺激膽囊后方的膈肌與腹膜,病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網膜腔,病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時,則引起全腹持續性劇痛。由于大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩,故此處的癥狀特別明顯,易誤診為闌尾炎。疼痛發作后,伴隨惡心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血,對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”,這是Finsterer 的格言,事實上并不見得完全正確。由于在不同的時期有不同的臨床表現,故可分為以下3 期:

1.初期 在發生穿孔的初期,往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激,引起神經循環系統的立即反射,可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。

2.反應期 約1~4h 以后,腹痛減輕,病人主觀感覺良好,自認為危機已過,如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖,面色恢復常態,脈搏有力,血壓回升,體溫可略高于正常。此時病人能起立行動,思飲,但呼吸仍困難,拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷。

3.腹膜炎期 一般穿孔12h 以后,多轉變成細菌性腹膜炎,臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱,口干、惡心、嘔吐,由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少,血壓開始下降,病情不斷惡化,以至發展到真正休克。體征 呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔,眼球內陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯,亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段,腹腔常有1000~2000ml的液體。肝濁音消失,但脹氣的橫結腸位于肝與前腹壁之間時,亦出現鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在,可令病人左側臥位,如于側腹肝區仍叩出鼓音,則可否定為橫結腸積氣造成之假象,能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失,若腹膜炎不十分廣泛,還可能有節段腸蠕動,則仍能聽到少量腸鳴音,或低調氣過水聲。直腸指診,可于右前壁引出觸痛,但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕,肌緊張限于上腹部,下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛,而程度亦較過去為重,且限于一個小的范圍內。上腹有局限性深壓痛,有的能觸及腫塊。  

疾病病因

穿孔的發生與下列因素有關:

1.精神狀態 戰時或突擊完成任務時,由于過分緊張地工作,可使潰瘍病惡化而發生穿孔。

2.壓力增加 如飲食過飽或從事重體力勞動者,可因胃內壓力突然增加,引起胃壁薄弱處穿破。

3.藥物作用 長期服阿司匹林水楊酸制劑或激素者,往往引起潰瘍病急性發作并發展至穿孔。

4.失眠、勞累 可增加迷走神經的緊張度,從而使潰瘍病惡化。

5.吸煙與飲酒 煙可直接刺激胃黏膜酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力,促進穿孔。

6 汽車司機、戰場上的士兵和外科醫師等,容易激發潰瘍穿孔。  

病理生理

穿孔的口徑以3~6mm 多見,最小者似針尖,超過10mm 者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大,且多位于幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高,預后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔,病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔,起初是由于胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質,以及病人的健康狀態與反應性強弱。一般經8~12h 后,轉變為細菌性腹膜炎,若注入腹腔的內容物完全無菌,甚至24h 后腹腔滲出液培養仍為陰性。腹膜炎發生后,不論是化學性或細菌性,勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多,刺激性愈強和時間愈長,則腹腔內滲液愈多,炎癥愈明顯,并發腸麻痹愈嚴重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前,周圍已經愈合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎癥反應;如穿入小網膜腔,由于漏出量很少,經網膜包裹后形成小網膜腔膿腫;如與膽囊或肝之臟面愈合,可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺,或肝下膿腫,而其他部位完全無炎癥反應。  

診斷檢查

診斷:典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小,表現并不典型,如腹痛部位比較局限,肌緊張程度及膈下積氣不明顯等,此時需結合病史排除其他相似疾病后作出診斷。在腹腔滲液較多時,還可通過腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢,若找到食物殘渣可協助診斷。

其他輔助檢查:X 線立位平片檢查,約80%病人可見膈下積氣。B 超檢查可發現腹腔膿腫病變。  

鑒別診斷

在診斷潰瘍穿孔時應注意與急性闌尾炎急性胰腺炎膽囊炎腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑒別。

1.急性闌尾炎 轉移痛是其典型表現。但有時與胃穿孔胃內容物向右下腹部擴散難以區別。闌尾炎的病變位于右下腹,所以其固定的壓痛點在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛,且以上腹痛為顯著,腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門指診有時可在直腸右側觸及壓痛,也有助于闌尾炎的診斷。

2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有時可能與潰瘍穿孔難以區別。應作血、尿淀粉酶測定,潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高,但多為中等度增高,若超過700Somogyi 單位則可排除潰瘍病穿孔,同時還可行腹腔穿刺抽液測淀粉酶。胰腺炎時穿刺液往往呈棕色,內無食物殘渣。X 線檢查胰腺炎無膈下游離氣體。

3.膽囊炎 右上腹痛向右肩背放射,可觸及腫大的膽囊,B 超常可發現膽囊炎或合并的膽結石,膈下無游離積氣。此外,還要與胸膜炎宮外孕等疾病鑒別。  

治療方案

1.非手術治療 非手術治療的目的在于通過有效的胃腸減壓減少漏出,加上抗生素控制感染,胃穿孔處將自行閉合,腹腔滲出逐漸吸收,可避免1 次手術而獲痊愈。但其必須在嚴格選擇下采用,指征為:空腹穿孔早期,在發病后9h 以內者;穿孔較小,空腹穿孔,滲出量不多,癥狀不嚴重;病人年老體弱,不能耐受手術或無施行手術條件者;穿孔時間已有幾天,而臨床癥狀不重或已有局限。非手術治療的方法如下:

(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續減壓:胃管的位置要確保在胃大彎遠端,口徑要夠大(18F),減壓的裝置應能定時調空。在12h 內,每半小時吸引1 次,隨著癥狀的改善.全身情況好轉,改為每小時吸引1 次。

(2)輸液:靜脈補液以維持水、電解質平衡

(3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化學性刺激外,還有繼發性細菌感染可能,主要是口腔和咽部細菌的污染,培養以鏈球菌居多,故應選擇適當的廣譜抗生素治療。

(4)監護:對全身中毒癥狀嚴重的病人,應送入ICU 內嚴密監護,密切觀察病情變化,凡觀察過程中出現病情加重、全身情況惡化時,應毫不猶豫地改行手術治療。

2.手術治療 手術治療分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術應用于腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術,這樣既解決穿孔問題,也對潰瘍進行根本性治療,效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者,應盡可能行胃大部切除術,并取材做病理檢查,以免遺漏胃癌的診斷。  

預防預后

預后:在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術,這樣既解決穿孔問題,也對潰瘍進行根本性治療,效果較好。

預防:凡有潰瘍病史的患者,應積極、規范、系統地治療,防止出現潰瘍病并發

癥——潰瘍病穿孔。  

并發癥狀

1.休克 穿孔后劇烈的化學性刺激可引起休克癥狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著腹痛程度的減輕,情況可趨穩定。此后,隨著細菌性腹膜炎加重,病情又趨惡化,嚴重者可發生感染(中毒)性休克。

2.急性腹膜炎 全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。實驗室檢查:可見白細胞增高,一般急性穿孔的病例,白細胞計數在1.5 萬~2萬/mm3 之間,中性白細胞增加;血紅蛋白紅細胞計數因有不同程度的脫水,亦都升高。試探性腹腔穿刺,抽出的液體作顯微鏡檢查,如見滿視野的白細胞或膿球,說明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量,若超過3μg/ml,說明有胃腸穿孔。  

流行病學

十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。綜合國內外文獻,前者與后者之比,在我國約為6~15∶1,西方國家1953 年以前為12~19∶1,而60 年代以后為6~8∶1。潰瘍穿孔可發生于任何年齡,以30~50 歲多見,十二指腸潰瘍穿孔多見于40 歲以下的青壯年,而胃潰瘍穿孔以50 歲以上的中老年居多。