燒傷休克

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大面積燒傷后48-72小時內為休克期。休克的原因是由于燒傷組織毛細血管通透性增強,血漿滲出,有效回流量減少造成的。燒傷休克為低血容量休克,因此防治休克的有效手段是輸液療法。休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環血量的減少是逐漸發生的。傷員精神興奮煩躁不安,脈快而有力,血壓可維持正常或偏高,這是燒傷休克興奮期的表現,要抓緊治療,切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。燒傷休克的發生時間與嚴重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關系。燒傷面積越大,深度面積越廣,休克發生越早越嚴重,持續時間越長。一般為2-3天。這期間血容量不斷變化,因此必須嚴密觀察病情,及時分析病情,積極堅持抗休克治療。有明顯的電解質紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現為血液濃縮,低鈉血癥酸中毒低蛋白血癥。  

目錄

臨床表現

1.脈搏(心率)增速:這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多,使心率加快,嚴重時可增至130次/分以上,脈搏細弱。

2.尿量減少(一般指成人尿量每小時在20毫升以下):是燒傷休克的重要且較早的表現,如果腎功能未嚴重損害,尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足,腎血流量減少所致。當然尚與抗尿激素醛固酮增多有關。如出現無尿,多示收縮壓在10.7kPa以下。

3.口渴:為燒傷休克較早的表現。

4.煩躁不安:出現較早,是腦細胞因血液灌流不良,缺氧的表現。

5.惡心嘔吐:出現也較早,如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧

6.末稍循環不良:較早的表現是淺靜脈充盈不良。皮膚發白肢體發涼。  

診斷

一般根據臨床表現足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓,血細胞壓積,紅細胞計數血紅蛋白計數,血紅蛋白等,有助于燒傷休克的早期診斷,亦可作治療參考。  

治療

治療原則:燒傷休克的防治,當前仍取補液療法為主的綜合措施。傷后2-3天的休克期內補充血容量,糾正電解質紊亂、酸中毒和低蛋白血癥,持續監測心、肺、腎、胃腸、血液系統的變化,預防并發癥。 (a)補液療法:1.按全國公式制訂輸液計劃:燒傷后第一個小時輸入膠晶體液量=燒傷面積(Ⅱ度+Ⅲ度)×體重(Kg)×1.5(小兒為1.8;嬰兒為2.0);另加生理量2000-3000ml。(小兒生理量為60-80ml/Kg;嬰兒為100-200ml/Kg)。膠體和晶體的比例為1:1,或1:2。輸液速度在傷后8小時內均勻輸入總液量的1/2;另1/2量在后16小時內均勻輸入。第二個小時補入的膠晶體量為第一個小時的一半,生理量仍為2000-3000ml。第三個小時輸入的膠晶體量則為第二個小時的一半,生理量仍為2000-3000ml。經常維持病人(成人)尿量30-50ml/小時。 2.、輸液治療注意點: (1)膠體液指血漿、全血、人體白蛋白溶液、低分子右旋糖酐、“706”代血漿等。后兩種的用量不宜超過1000ml。晶體液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水和等滲堿性液(碳酸氫鈉乳酸鈉溶液)。電解質液與堿性液之比一般為2:1,如有血紅蛋白尿或嚴重酸中毒時,堿性液輸入量可增至1:1。如缺少膠體液,可用電解溶液代替。基礎生理量指5%或10%的葡萄糖溶液,成人每日為2000-3000ml。如因暴露療法、室內溫度、天氣炎熱、創面用烤燈或熱風機烘等,可增加輸入量以經創面、皮膚和肺呼吸等不顯性失水。 (2)成人燒傷<20%/Ⅱ度,小兒<5%-10%,無惡心嘔吐者,應及早進量進食。幼兒可飲母奶。大部份傷員不需靜脈輸液。頭面頸部組織較疏松,燒傷后水腫重,尤其小兒頭面燒傷)5%要預防休克,應予輸液。 (3)成人燒傷面積在20%-30%,可靜脈輸液加口服流質,補液以電解質為主,膠體液可用右旋糖酐:Ⅲ度燒傷者,膠體以全血、血漿為主,適量右旋糖酐。 (4)計算的補液與成份,必須切實按時、按質,按量輸入。在燒傷休克期2-3天內,中斷輸液或輸液過慢均可發生休克。 (5)進行輸液治療時,必須強調尿量監測。因尿量的減少先于血壓、脈搏的變化。血壓低,脈壓差小,尿少,表示 血容量不足或已有休克,應先輸入膠體液;血壓、脈壓差正常,尿少,應先輸入電解質液或水份。輸入右旋糖酐可使尿比重上升。 (6)輸液抗休克時,注意采取保暖,更換潮濕敷料,減少搬動,充分止痛,吸氧,防感染綜合治療。 (b)特殊情況的處理: 1.來院時傷員已處于嚴重休克,應立即進行靜脈切開,快速輸液,成人每小時可輸電解質液、全血、血漿約1000ml左右,至病情改善,開始排尿,再按尿量、脈搏、血壓,肺部有無羅音等調整輸液量與速度。為減輕再灌注損傷,需給予給生素C、E、輔酶Q10自由基清除劑。為改善心臟功能,及早輸5%碳酸氫鈉,糾正酸中毒,并給能量合劑。 2.少尿無尿:應先補充血容量抗休克,不給利尿劑。血容量基本補足,待血壓上升時,可用甘露醇(0.5-1.0/Kg)。重復應用利尿劑仍然少尿或無尿者,應考慮有無急性腎衰。 3.血紅蛋白尿與肌紅蛋白尿:應增加輸液量并輸堿性溶液以堿化尿液,要求尿量達到80-100ml/小時,及早輸甘露醇。記錄尿顏色及尿量變化,直至尿液清亮為止。

用藥原則:1.治療原則補液及用“A”+“B”類抗菌素藥物。 2.給予大量血漿及白蛋白治療。

療效評價:1.休克期安全度過。 2.過不了休克期,出現并發癥。  

預防常識

燒傷休克是低容量休克,嚴重者伴有休克肺及其他臟器損傷,有的病人伴有吸入性損傷,因此,循環、呼吸系統均有障礙,故燒傷早期復蘇也需遵循復蘇的一般原則,保持氣道通暢,維護呼吸功能,維護心血管功能。補液是防治燒傷休克的有效措施,應及時建立靜脈通道,保證補液通暢。

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