甲狀腺機能亢進

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   甲狀腺機能亢進,簡稱甲亢,是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥,其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫Graves病)、多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病),其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導致的高代謝和交感神經系統興奮性增加,病因不同者各有其不同的臨床表現。值的注意的是,甲亢的概念與甲狀腺毒癥是不一樣的,甲狀腺毒癥是指組織暴露于過量的甲狀腺激素而引起的特殊的代謝變化和組織功能的病理生理改變。可以粗略地講,甲狀腺毒癥是一個結果,而甲亢只是導致這個結果的其中一個病因而已。二者并不等同。多數甲亢起病緩慢,亦有急性發病,發病率約為31/10萬,女性多見,男女之比約為1∶4~6 。

目錄

病因和發病機理

本病的病因和發病機理至今尚未完全闡明,有兩種學說:

垂體促甲狀腺激素分泌過多學說,認為本病是垂體促甲狀腺激素分泌過多所致,但通過測定患者血液中促甲狀腺激素偏低、促甲狀腺激素釋放興奮試驗無反應、垂體切除仍可發生甲亢等事實否定了這一傳統學說。

免疫學說認為甲亢是一種自身免疫性疾病,近代研究證明:本病是在遺傳的基礎上,因感染精神創傷應激因素而誘發,屬于抑制性T淋巴細胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病,與自身免疫甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。曾有204例本病患者的調查表明,60%的患者有家族素質傾向。 人體的免疫系統包括細胞免疫體液免疫,正是由于這些免疫系統的存在,才能保護機體不受自然界各種因素的損害。自身免疫是指機體對自身組織成分或細菌抗原失去免疫耐受性,導致免疫效應細胞自身抗體的產生,并造成自身損害的過程。自身免疫在許多情況下是生理性的,除了防御自然界的損害外,還有機體內部的監視功能,能保護正常組織細胞,清除衰老突變細胞,當自身免疫反應超過了生理限度或持續時間過長,造成自身組織的損傷和功能障礙而導致疾病時,則稱為自身免疫性疾病。此種病變有的屬全身的,有的則僅涉及某些器官,而甲亢則屬于后者——器官特異性自身免疫病。  

最為常見的誘發因素

甲亢病的誘發與自身免疫、遺傳和環境等因素有密切關系,其中以自身免疫因素最為重要。遺憾的是,甲狀腺自身免疫的發生,發展過程迄今尚不清楚,因而很難找到預防的方法。

遺傳因素也很重要,但遺傳的背景和遺傳的方式也未被闡明,故也很難從遺傳方面進行預防。

環境因素主要包括各種誘發甲亢發病的因素,例如創傷、精神刺激、感染等,雖然不少甲亢的誘發主要與自身免疫,遺傳因素有關,但發不發病卻和環境因素有密切關系 。如遇到誘發因素就發病,而避免誘發因素就不發病。由此可見,部分甲亢病人的發病有可能在避免誘發因素的條件下得到預防。

分類

臨床表現

(一)甲狀腺毒癥表現

  • 高代謝綜合征:甲狀腺激素分泌增多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速,患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。
  • 精神神經系統:多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退,手和眼瞼震顫。
  • 心血管系統:心悸氣短、心動過速第一心音亢進收縮壓升高、舒張壓降低,脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時,出現心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見,偶見房室傳導阻滯
  • 消化系統:稀便、排便次數增加。重者可以有肝大、肝功能異常,偶有黃疸
  • 肌肉骨骼系統:主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓(thyrotoxic periodic paralysis,TPP)。TPP在20~40歲亞洲男性好發,發病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等,病變主要累及下肢,有低鉀血癥。TPP病程呈自限性,甲亢控制后可以自愈。少數患者發生甲亢性肌病,肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。
  • 造血系統:循環血淋巴細胞比例增加,單核細胞增加,但是白細胞總數減低。可以伴發血小板減少性紫癜
  • 生殖系統:女性月經減少或閉經。男性陽痿,偶有乳腺增生(男性乳腺發育)。

(二)甲狀腺腫:大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對稱性,質地不等,無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫,聞及血管雜音。少數病例甲狀腺可以不腫大。

(三)眼征:并不是所有甲亢病人都會出現眼征。彌漫性毒性甲狀腺腫的眼部表現分為兩類:一類為單純性突眼,病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經興奮性增高有關;另一類為浸潤性眼征,發生在Graves眼病(近年來稱為Graves眶病,Graves orbitopathy),病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應有關。單純性突眼包括下述表現:①輕度突眼:突眼度19~20mm;②Stellwag征:瞬目減少,炯炯發亮;③上瞼攣縮,瞼裂增寬;④von Graefe征:雙眼向下看時,由于上眼瞼不能隨眼球下落,顯現白色鞏膜;⑤Joffroy征:眼球向上看時,前額皮膚不能皺起;匿)Mobius征:雙眼看近物時,眼球輻輳不良。

并發癥

甲狀腺機能亢進如果沒有妥善治療,長期控制,嚴重者可能造成許多合并癥

  • 心臟衰竭:長期不治療,心跳持續快速,最后會導致心房纖維顫動,引起心臟衰竭。
  • 肌肉病變:甲狀腺機能亢進,因為代謝快,能量消耗快,可能引起肌肉萎縮,造成肌肉無力,尤其是近端肌肉(例如大腿上臂)。
  • 骨質疏松:因為甲狀腺機能亢進,會增加骨骼的代謝,所以長期下來會引起骨質疏松。小孩如果甲狀腺機能亢進不治療會造成X腿(膝蓋無法承受重量會相撞)。
  • 皮膚病變:皮膚粗糙,沒有彈性,特別是腳的皮膚。
  • 眼睛病變:眼求突出,眼皮蓋不緊,可能引起角膜受傷,視力受損。或者因為眼球肌肉腫大壓迫視神經,造成視力減退

診斷

如以血糖定義糖尿病一樣,甲亢也是以血中甲狀腺激素(TH)水平定義的,血中TH水平增高、高代謝癥候群、甲狀腺腫大(甲腫)、突眼、脛前粘液水腫、甲狀腺病肢端征、高甲狀腺自身抗體等是甲亢的典型表現,但它們可以單獨出現或相繼出現,因而使臨床表現形形色色,產生許多非典型或特殊類型甲亢,帶來許多診斷與鑒別診斷問題。一般根據臨床表現、實驗室檢查可作出診斷。

實驗室檢查

  • TH檢測:TH(甲狀腺素)根據血TH水平除可區別正常、甲亢、甲減外,結合臨床尚可區分甲狀腺功能正常性甲亢(euthyroid Graves diseasc)、T4甲亢、T3甲亢,以及甲狀腺病態綜合征(Thyroid sick syndrome)與FT4和或FT3綜合征。
  • TSH檢測:TSH(促甲狀腺激素)可有效地區別正常、甲亢、甲減,有時TH沒有變化而S-TSH已有升高(亞臨床甲減)、降低(亞臨床甲亢),是群體調研的篩選檢查項目。
  • 自身抗體:TRAb檢測尚未普及,現多行甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)檢測。自身免疫性甲狀腺疾病多為陽性,且隨病情緩解而陰轉。

上述三類檢查構成了目前臨床甲狀腺功能檢查的主體,但形態學上檢查尚需影象學檢查和病理活檢。

影象學檢查

臨床上使用最多的是無創性B型超聲檢查以及甲狀腺放射性同位素(131碘或99m锝)成象(ECT掃描),它可判斷甲狀腺大小、形態、結構、血供情況,有無結節及結節大小、數量、性質。由于B超的普遍應用使許多臨床體檢不能發現的結節(0.3cm)均可發現。根據需要臨床可以選用,但不宜作常規檢測,以免加重患者經濟負擔。

如果懷疑有惡變可能,可以細針穿刺以行病理活檢。

治療

發現以上癥狀應及時到醫院就診,西醫治療甲亢有三種方法:藥物治療、手術切除和同位素治療。服用抗甲狀腺藥物是主要的治療手段,但一定要在醫生的指導下選用抗甲狀腺藥物,并按照醫生的要求定期到醫院檢查,以便確定和調整用藥的劑量,一般應當堅持服藥一年半到兩年,患者不要自己隨意減少劑量或停藥,以免疾病復發。手術治療和同位素治療應根據患者的實際狀況由醫生決定。

抗甲狀腺藥物

藥物治療是基礎,但是單純藥物治療的治愈率僅有50%左右,復發率高達50%~60%。抗甲狀腺藥物依作用可分成:

  • 抑制TH(甲狀腺素)合成的藥物;
  • 抑制TH釋放的藥物;
  • 降低外周血中TH作用的藥物。

最常用的是甲狀腺過氧化物酶(TPO)抑制劑,有硫脲類的丙基硫氧嘧啶(PTU),咪唑類的甲巰咪唑(MMI、他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。以抗甲狀腺藥物作為主藥治療,現多主張用藥1年半、2年或更長。

外科治療

甲亢外科治療適應癥、禁忌癥的掌握、手術時機的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。隨著近代手術技術的提高和麻醉學進步,手術引起甲狀腺危象、甲狀旁腺誤切或喉返神經損傷已很少見。目前仍存在甲狀腺保留量多,甲亢易再發;保留量少,易致亞臨床或臨床甲減和結節增生。術后應用L-T4補充治療可預防甲亢復發和治療甲減與結節性甲腫。

  • 適應證:①中、重度甲亢,長期服藥無效,或停藥復發,或不能堅持服藥者;②甲狀腺腫大顯著,有壓迫癥狀;③胸骨后甲狀腺腫;④多結節性甲狀腺腫伴甲亢。手術治療的治愈率95%左右,復發率為0.6%~9.8%。
  • 禁忌證:①伴嚴重Graves眼病;②合并較重心臟、肝、腎疾病,不能耐受手術;③妊娠初3個月和第6個月以后。
  • 手術方式:通常為甲狀腺次全切除術,兩側各留下2~3g甲狀腺組織。主要并發癥是手術損傷導致甲狀旁腺功能減退癥喉返神經損傷,有經驗的醫生操作時發生率為2%,普通醫院條件下的發生率達到10%左右。

同位素碘治療

放射性碘治療在美國是甲亢的首選治療方法,其主要副作用是治療后早期或后期出現甲減。放射性碘治療對妊娠婦女絕對禁忌,也不宜用于哺乳期婦女;對兒童甲亢因疑慮增多放射性血液病相對禁忌外,現適應癥有擴大,甚至有人主張輕、中度甲亢不經抗甲狀腺藥物控制即應用131碘治療。L-T4(左旋甲狀腺素)對早期或后期出現的甲減能有效治療。

預防

由于甲狀腺功能亢進的病因尚未完全清楚,可能跟免疫有關,所以也無從談起預防本病發作。關鍵是早發現,早治療。

中醫認識甲狀腺機能亢進(甲亢)

中醫將本病歸于“癭瘤”范疇,其發病原因首先在于患者素體陰虧,腎陰不足,水不涵木,肝陰失斂。在此基礎上,復遭情志失調,精神創傷。《諸病源候論?癭候》說:“癭者,由憂恚氣結所生”。說明中醫早就認識到情緒和精神因素對甲亢發生的影響。情志抑郁,肝失疏泄,氣郁化火,若原來體質就肝腎陰虧,則更易煉液成痰,壅滯經絡,結于項下而成癭。

中醫認為,由于七情不遂,肝氣郁結,氣郁化火,上攻于頭,故甲亢患者急躁易怒,面紅目赤,口苦咽干頭暈目眩;肝郁化火,灼傷胃陰胃火熾盛,故消谷善饑脾氣虛弱,運化無權,則消瘦乏力;肝郁氣滯,影響沖脈,故月經不調,經少,經閉;腎陰不足,相火妄動,則男子遺精陽痿;腎陰不足,水不涵木,則肝陽上亢,手舌震顫;心腎陰虛,則心慌、心悸,失眠多夢,多汗;陰虛內熱,則怕熱,舌質紅,脈細數。患者素體陰虛,遇有氣郁,則易化火,灼傷陰血。總之,患者氣郁化火,煉液為痰,痰氣交阻于頸前,則發于癭腫;痰氣凝聚于目,則眼球突出。

素體,是指與生俱來,或幼時因某種原因而引起的體質。如先天遺傳缺陷,或(后天)幼時曾患重病,未能及時調治,導致臟腑受到難以改變的功能缺陷,從而形成一種長久的體質,中醫叫“素體”。素體的表現,可分為陰虛型體質、陽虛型體質、氣虛型體質等。

甲亢病位在頸部,臨床上呈現的頸腫、怕熱汗出、心悸心煩、消谷善饑、性急易怒、指舌顫動、形體消瘦等癥狀,是一個多臟腑受病、多病機并存的復雜的病理過程,中醫治療上常通過疏肝理氣、清肝瀉火、健脾化痰、滋陰降火滋補肝腎、寧心安神、祛痰散結、活血通絡、驅除邪毒等多種方法、多個環節,借以達到調整人體內環境失調的病理狀態。有人綜合國內有關資料,結合現代科技總結出中醫治療甲亢的機制為:(1)調整機體的免疫功能。(2)調節神經與體液系統的功能活動。(3)抑制能量代謝。(4)抑制甲狀腺素的分泌。

甲狀腺功能亢進的發病原因主要是免疫失常和神經精神因素所導至的一種多系統綜合癥,從中醫的理論來說,甲亢的發病與情志和體質有直接的關系(也可以說與肝、腎、心、脾有直接的關系),中醫所說的情志因素是指:突然受到劇烈的精神創傷或長期思想憂郁,精神壓抑、七情不遂而導致肝郁氣滯,氣郁化火,火隨氣竄,上攻于頭,所以患者表現出急躁易怒、面紅耳赤、口苦咽干、頭暈、眼花等癥狀;倘若肝火旺盛灼傷胃陰,胃火積盛則消谷善饑,所以患者有飯量增高大便次數增多的現象;脾為后天之本,如果脾氣虛弱,四肢肌肉便得不到充足的營養,就會表現出消瘦、乏力;肝與腎同源,肝陰虧損腎陰就不足,所以導致男同志遺精甚至陽痿;如果長期憂慮則傷心,心腎陰虛、神失內守,就會有心悸、心慌、失眠多夢等癥狀;體質因素是指素體陰虛,特別是女同志,因為處在發育、妊娠哺乳期的女性體質較虛弱,一旦有氣郁,就容易化火,肝火亢盛則灼傷陰血,這樣就容易至病。

甲亢病,根據我們多年的臨床經驗,以及對甲狀腺疾病更深層次的研究,具體掌握了甲狀腺疾病的誘發病因病理。

甲亢病的誘發與精神因素關系最為密切,情感不舒,肝氣郁滯肝郁脾虛,或肝郁化火均可凝聚為疾。凝結于眼部則目突;肝火旺盛則性情急躁、易怒;火盛則耗氣傷陰;橫逆脾胃則胃火亢盛;心陰虛則怕熱、心悸;下及腎陰、后期會出現腎陰不足等癥狀。

甲亢病的誘發與自身免疫、遺傳和環境等因素有密切關系,其中以自身免疫因素最為重要。遺憾的是,甲狀腺自身免疫的發生,發展過程迄今尚不清楚,因而很難找到預防的方法。遺傳因素也很重要,但遺傳的背景和遺傳的方式也未被闡明,故也很難從遺傳方面進行預防。

環境因素主要包括各種誘發甲亢發病的因素,例如創傷、精神刺激、感染等,雖然不少甲亢的誘發主要與自身免疫,遺傳因素有關,但發不發病卻和環境因素有密切關系 。如遇到誘發因素就發病,而避免誘發因素就不發病。由此可見,部分甲亢病人的發病有可能在避免誘發因素的條件下得到預防。

在甲亢調養過程中,患者的飲食尤其重要。因為甲亢病人由于代謝亢進,營養物質需求明顯增加,如果營養補充不足,消瘦會更為明顯,甚至出現類似晚期癌癥的癥狀,因此,飲食是否得當十分重要。

患者飲食應從以下幾個方面加以注意:每日進食的熱量,男性至少2400千卡,女性至少2000千卡。多吃高蛋白食物,年輕患者還需多吃脂肪類食物,多吃含維生素豐富的水果、蔬菜、少吃辛辣事物、如辣椒、蔥、姜、蒜等。少吃含碘多的食品,如海帶、海蝦、海魚等。盡量不吸煙,不引酒,少喝濃茶,咖啡,患者特別注意心理情緒及精神生活水平自我調節,保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩定,避免受風感冒,勞累過度,高度發燒。  

參看

參考文獻

  • 《實用內科學》陳灝珠、林果為主編
  • 《西氏內科學》第22版
  • 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鐘南山主編