細菌性痢疾

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細菌性痢疾(bacillary dysentery)簡稱菌痢。是志賀菌屬痢疾桿菌)引起的腸道傳染病臨床表現主要有發冷發熱腹痛腹瀉里急后重、排粘液膿血樣大便。中毒型菌痢起病急驟、突然高熱、反復驚厥嗜睡昏迷、迅速發生循環衰竭呼吸衰竭,而腸道癥狀輕或缺如,病情兇險。 菌痢常年散發,夏秋多見,是我國的常見病多發病。本病有有效的抗菌藥治療,治愈率高。療效欠佳或慢性變多是因為未經正規治療、未及時治療、使用藥物不當或耐藥菌株感染。因此,早期診斷、早期治療是治愈的關鍵。

痢疾桿菌引起的急性腸道傳染病。主要病變是結腸化膿性炎癥。主要表現腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便、發熱等;中毒性菌痢可表現明顯的全身中毒癥狀,而消化道癥狀極不明顯。本病全年都可發生,夏秋季最多。急、慢性患者及帶菌者都是傳染源細菌通過食物、水、日常生活接觸以及蠅傳播,尤其是食物及水被污染后可引起暴發流行。人群對本病普遍易感,尤其是兒童感染機會更多。病后不產生穩定持久的免疫力,且各菌型間缺乏交叉免疫,故容易再次感染。根據典型的臨床癥狀、流行學史及糞便標本顯微鏡檢查即可確診。可選用適當的抗菌藥物治療。  

目錄

細菌性痢疾臨床表現

1.急性菌痢:急性腹瀉,伴有發冷、發熱、腹痛、里急后重、排粘液膿血便;全腹壓痛、左下腹壓痛明顯。 2.急性中毒型菌痢(多見于2-7歲兒童):起病急驟,突然高熱,反復驚厥,嗜睡、昏迷,迅速發生回圈衰竭和呼吸衰竭。腸道癥狀輕或缺如。 3.慢性菌痢:有持續輕重不等的腹痛、腹瀉、里急后重,排粘液膿血便的痢疾癥狀,病程超過兩個月。  

細菌性痢疾的分型

進入消化道的痢疾桿菌中只有對腸壁上皮細胞具有侵襲力菌株才能引起病變。胃酸對進入消化道的痢疾桿菌有殺滅作用;腸道菌群產生的短鏈脂肪酸、過氧化氫以及細菌素等有殺滅或拮抗作用;腸粘膜表面有抗腸道致病菌特異抗體(主要為分泌型IgA ),對痢疾桿菌具有排斥作用。所以當機體全身及局部防御功能下降時,痢疾桿菌才能在腸腔內繁殖,侵入腸、粘膜上皮,引起局部組織炎癥反應,并使小血管循環發生障礙。機體感染病原菌后,經過數小時至 7天(一般1~3天)的潛伏期才出現癥狀,由于病人的年齡及機體狀況、感染菌群不同,臨床表現也不同。其病變部位主要在乙狀結腸直腸。病變局部的腸粘膜上皮細胞由于缺血缺氧而變性壞死,形成淺表潰瘍。因此有腹痛、腹瀉、膿血便癥狀。直腸受炎癥反應刺激,致使病人表現有里急后重感(下墜感)。重者腸粘膜大片剝落,形成廣泛壞死性假膜,病人嚴重腹瀉,導致失水、電解質紊亂酸中毒等嚴重癥狀。一般發病后 1周產生抗體,病變漸愈合,病原菌被消滅,臨床癥狀消失。通常分急、慢性兩期。  

急性菌痢

主要有全身中毒癥狀與消化道癥狀,可分成四型:①普通型。起病急,有中度毒血癥表現,怕冷、發熱達39℃、乏力食欲減退惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重。稀便轉成膿血便,每日數十次,量少,失水不顯著。一般病程10~14天。②輕型。全身中毒癥狀、腹痛、里急后重均不明顯,可有低熱、糊狀或水樣便,混有少量粘液,無膿血,一般每日10次以下。糞便鏡檢有紅、白細胞,培養有痢疾桿菌生長,可以此與急性腸炎相鑒別。一般病程3~6天。③重型。有嚴重全身中毒癥狀及腸道癥狀。起病急、高熱、惡心、嘔吐,劇烈腹痛及腹部(尤為左下腹)壓痛,里急后重明顯,膿血便,便次頻繁,甚至失禁。病情進展快,明顯失水,四肢發冷,極度衰竭,易發生休克。④中毒型。此型多見于2~7歲體質好的兒童。起病急驟,全身中毒癥狀明顯,高熱達40℃以上,而腸道炎癥反應極輕。這是由于痢疾桿菌內毒素的作用,并且可能與某些兒童的特異性體質有關。  

中毒型菌痢

又可根據不同的臨床表現分為三型:休克型(主要表現為周圍循環衰竭口唇及肢端青紫,皮膚呈花斑狀,血壓降低,少尿無尿,不同程度的意識障礙,甚至昏迷)、腦水腫型(顱壓增高,血壓升高,嗜睡,反復嘔吐、驚厥,面色蒼白,繼而昏迷,呼吸衰竭)及混合型(是以上兩型的綜合表現,最為嚴重)。由于中毒型的腸道癥狀不明顯,極易誤診。  

慢性菌痢

菌痢患者反復發作或遷延不愈達 2個月以上者。部分病例可能與急性期治療不當或致病菌種類(弗氏菌感染易轉為慢性)有關,也可能與全身情況差或胃腸道局部有慢性疾患有關。主要病理變化是結腸潰瘍性病變,潰瘍邊緣可有息肉形成,潰瘍愈合后留有瘢痕,導致腸道狹窄,若瘢痕正在腸腺開口處,可阻塞腸腺,導致囊腫形成,其中貯存的病原菌可因囊腫破裂而間歇排出。分型如下:

①慢性隱伏型。病人有菌痢史,但無臨床癥狀,大便病原菌培養陽性,作乙狀結腸鏡檢查可見菌痢的表現。

②慢性遷延型。病人有急性菌痢史,長期遷延不愈,腹脹或長期腹瀉,粘液膿血便,長期間歇排菌。為重要的傳染源。

③慢性型急性發作。病人有急性菌痢史,急性期后癥狀已不明顯,受涼、飲食不當等誘因致使癥狀再現,但較急性期輕。  

細菌性痢疾病原學

痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀氏菌屬 (Shi-yella),革蘭氏染色陰性,無動力, 在普通培養基上生長良好。適宜于低溫潮濕的環境,對陽光直射、加熱及一般消毒劑抵抗力差。根據生物化學反應及抗原組成分成4群:A群包括志賀氏志賀氏菌及施氏志賀氏菌,B群包括弗氏志賀氏菌 (8個血清型),C群包括鮑氏志賀氏菌(15個血清型),D群為索氏(宋內氏)志賀氏菌。各群均可產生內毒素,志賀氏志賀氏菌還可產生外毒素,因此,所致臨床癥狀較重。20世紀末,志賀氏菌感染少見,中國某些地區仍有流行;弗氏志賀氏菌感染在中國占首要地位,且易轉成慢性,排菌時間長;索氏志賀氏菌感染有增高的趨勢,但感染較輕。  

細菌性痢疾診斷依據

(一)急性菌痢 1.近周內有不潔的飲食史或與菌痢病人密切接觸史。 2.急性腹瀉伴有發冷、發熱、腹痛、腹瀉、里急后重,排粘液膿血便,左下腹有壓痛。 3.血象:白細胞總數和中性粒細胞增加。 4.糞便常規:粘液膿血便。鏡檢有大量膿細胞紅細胞巨噬細胞;糞便細菌培養:分離到痢疾桿菌;糞便免疫檢測:痢疾桿菌抗原陽性。 5.急性中毒型菌痢:起病急驟,突然高熱,反復驚厥,嗜睡、昏迷、迅速發生回圈衰竭和呼吸衰竭。腸道癥狀輕或缺如。 6.慢性菌痢:過去有菌痢病史,多次典型或不典型腹瀉兩個月以上。

診斷 

在流行季節,有腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便者均應考慮本病,對無典型癥狀,而有高熱等毒血癥表現的兒童,更應警惕本病,應及時作肛拭子或用溫鹽水灌腸取大便檢查,如果鏡檢糞便見大量膿球和紅細胞即可確診。有條件時可作糞便細菌培養以鑒定菌群,并作藥物敏感試驗以指導治療。對慢性菌痢患者,應作乙狀結腸鏡檢查,直接觀察腸粘膜病變,并采取標本作培養,以助診斷。

鑒別診斷 

急性菌痢應與急性胃腸炎阿米巴痢疾、等鑒別,中毒型菌痢應與鑒別,慢性痢疾應與結腸癌、等鑒別。細菌性食物中毒多集體發病,起病急、病程短、嘔吐劇烈、水樣便。流行性乙型腦炎的流行季節、臨床表現與急性重型、中毒型菌痢相似。應及早作鹽水灌腸,采取大便標本作鏡檢及細菌培養,以明確診斷。阿米巴痢疾起病一般緩慢,少有毒血癥癥狀,里急后重感輕,便次較少,要注意與菌痢相區別。其腹痛以右側為主,典型者有果醬樣大便,糞鏡檢見紅細胞成堆,而白細胞少,可找到阿米巴滋養體。乙狀結腸鏡檢查所見兩者不同,于病變部位取材檢查病原體也不相同。對慢性腹瀉患者,應想到直腸癌的可能性,及時作肛門指檢及乙狀結腸鏡檢查以明確診斷。  

細菌性痢疾預防

消滅傳染源是預防措施之一,除治愈患者外,必須對托幼、飲食業及自來水廠工作人員定期檢查,及時發現帶菌者,調離工作崗位并予以治療。切實做好飲食衛生、水源及糞便管理,消滅蒼蠅,切斷傳播途徑,防止病從口入。增強機體免疫力,中國正在試用口服菌痢活疫苗,以刺激腸道持續產生分泌型IgA,保護人體免受痢疾桿菌的侵襲。

細菌性痢疾的預防和其他消化道傳染病的預防一樣。

首先,要管理好傳染源,早期發現患者和帶菌者,早期隔離,要積極徹底地進行治療。

第二,切斷傳播途徑,喝開水不喝生水,用消毒過的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口。注意個人衛生,養成飯前便后洗手的良好衛生習慣。

第三,切斷傳播途徑,認真貫徹執行“三管一滅”(即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅)。

第四,保護易感人群,近年來使用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服,可產生IgA,以防止痢菌毛貼附于腸上皮細胞,從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。

也有學者采用X線照射及氯霉素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株,用于主動免疫,已獲初步效果。但總的來說,由于痢疾桿菌的亞型比較多,因此,制成特異性的疫苗難度較大。另外,病愈后機體產生的特異性免疫持續時間也不長,因此,最重要的預防措施還是切斷傳播途徑。  

細菌性痢疾治療原則

病人應予胃腸道隔離,除一般治療外,可根據大便細菌培養及藥物敏感試驗選用適當的抗菌藥物作病原治療。如復方磺胺甲基異唑、氯霉素、慶大霉素卡那霉素等。亦可應用氨芐青霉素氧哌嗪青霉素等治療。中毒性痢疾應予相應的搶救措施,如抗休克、冬眠藥物和脫水藥的應用等。慢性菌痢可采用保留灌腸的方法治療。

1.病原治療(選用氟啶酸、氨芐青霉素、復方新諾明丁胺卡那霉素等)。 2.中毒型菌痢治療原則:病原治療十回圈衰竭和呼吸衰竭治療。 3.慢性菌痢治療原則:病原治療+對癥支持治療+并存癥治療。 4.中藥治療。 5.對癥支持治療。  

細菌性痢疾用藥原則

1.急性菌痢:應用抗生素和其他輔助藥為主。 2.急性中毒型菌痢:抗生素聯用,積極治療高熱、驚厥、回圈衰竭和呼吸衰竭。 3.慢性菌痢:抗菌藥聯用、加強支持治療和合并癥治療的綜合治療。 4.高熱和驚厥的治療:選用安定苯巴比妥納、復方冬眠靈等。 5.休克治療:選用654-2或阿托品低分子右旋糖酐、5%碳酸氫納、多巴胺阿拉明西地蘭地塞米松等。 6.呼吸衰竭治療:選用20%甘露醇、地塞米松、可拉明洛貝林等。 7.DIC治療:選用肝素治療。 8.中藥治療:黃連、生大蒜白頭翁湯  

細菌性痢疾輔助檢查

1.急性菌痢檢查專案以檢查框限“A”為主; 2.急性中毒型菌痢檢查專案以檢查框限“A”和“B”; 3.慢性菌痢和診斷不明確的疑難病人檢查專案以檢查框限“A”、“B”或“C”。  

細菌性痢疾療效評價

1.治愈:癥狀體征消失,大便正常,大便培養連續3次痢疾桿菌陰性; 2.好轉:癥狀體征改善,大便不正常,大便培養痢疾桿菌陽性; 3.未愈:癥狀體征不改善,病情反復、大便不正常,大便培養痢疾桿菌陽性。  

細菌性痢疾專家提示

菌痢主要是通過痢疾桿菌污染的水、食物經口進入人體感染,引起結腸化膿性炎癥,發生全身中毒癥狀。因此,預防菌痢的關鍵是注意飲食衛生,把住病從口入關。急性菌痢應做到早診斷、早治療,預防發展為慢性菌痢。中毒型菌痢急驟起病,病情發展快,病情兇險,菌痢癥狀很不典型。因此,要高度警惕,及時進行搶救治療,切忽貽誤病情。是值得醫、患家屬切記。  

什么樣的人容易得痢疾

資料表明,2-7歲兒童發病最多,其次是20—39歲青壯年,1歲以內的年齡組最少發病。在青壯年及兒童中,無性別差異,老年人中,女性比男性多。以上現象,原因不十分清楚,但菌痢的發病,肯定與免疫力降低有關,尤其是腸道的局部免疫力起主要作用。菌痢的發病及病情嚴重程度與血清中抗體的高低并不一致,而與腸道免疫球蛋白A水平有關。免疫球蛋白A粘附于腸壁形成保護膜,可與細菌特異性結合,形成包被抗體,使細菌不能侵入腸粘膜上皮細胞。營養不良者、慢性病患者及腸功能紊亂者,其腸道免疫球蛋白A水平均低下,不僅容易發病,且比較容易形成慢性菌痢。所以,我們在生活中可以見到,兩人吃同一份污染食物,有的發病,有的不發病。

參看

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