肺結核

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肺結核(pulrnonary tuberculosis)俗稱的肺癆,是由結核分枝桿菌感染人體肺部引起的一種慢性傳染病, 是結核病中最常見的一種。典型肺結核起病緩漸,病程經過較長,常見癥狀有低熱乏力食欲不振咳嗽咯血等。但多數患者常無明顯癥狀,經X線檢查時才被發現;有些患者則因咯血才去檢查就診。肺結核若能及時發現,并予合理治療,大多可以臨床痊愈。

在2003年3月24日“世界防治結核病日”之際,“制止結核病”世界行動組織公布的數字顯示,目前全球每天仍有5000人死于結核病,而每年罹患結核病的人數超過800萬。 50年代以來,中國結核病的流行趨勢雖有下降,但各地區疫情的控制尚不平衡仍是當前一個突出的公共衛生問題,肺結核是全國十大死亡病因之一。

目錄

傳播

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結核桿菌

肺結核的主要傳播方式是飛沫傳染。引發肺結核的結核分枝桿菌主要以空氣為傳染媒介,當傳染性肺結核病人咳嗽或打噴嚏時,含有結核菌的痰液變成飛沫散布到空氣中,正常人吸入后,結核菌便有機會在肺部繁殖,使肺部受到感染。常常和具有傳染性的肺結核病人密切接觸,最容易受到傳染。

結核分枝桿菌對外界抵抗力較強,在陰暗潮濕處可生存五個月以上。

發展

感染結核分枝桿菌后并不一定發病。是否發病,與受到感染的結核分枝桿菌的數量和毒力大小有關,也與人的身體抵抗力有關。

肺結核病起病緩慢,病程經過較長,其癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體反應性有關。如果病變范圍小、進展慢、機體反應性較差,則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質較好的人,病變也許會不知不覺地鈣化,如不是體檢,也許不知道自己曾經患過肺結核。體質差的人,也許會因為受涼或勞累而使抵抗力下降,病變進展加速而出現癥狀。如果病變范圍較大、進展較快、機體反應敏感,則會出現明顯的肺結核病癥狀.

分類

原發型肺結核

原發綜合征及胸內淋巴結結核。多見于少年兒童,無癥狀或癥狀輕微,多有結核病家庭接觸史,結核菌素試驗多為強陽性,X線胸片表現為啞鈴型陰影,即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結,形成典型的原發綜合征。原發病灶一般吸收較快,可不留任何痕跡。若x線胸片只有肺門淋巴結腫大,則診斷為胸內淋巴結結核。

血行播散型肺結核

含急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。急性粟粒型肺結核多見于嬰幼兒和青少年,特別是營養不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑導致抵抗力明顯下降的小兒,多同時伴有原發型肺結核。成人也可發生急性粟粒型肺結核,可由病變中和淋巴結內的結核分枝桿菌侵入血管所致。起病急,持續高熱,中毒癥狀嚴重,約一半以上的小兒和成人合并結核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺,但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結腫大,肝和脾大,有時可發現皮膚淡紅色粟粒疹,可出現頸項強直腦膜刺激征,眼底檢查約三分之一的患者可發現脈絡膜結核結節。部分患者結核菌素試驗陰性,隨病情好轉可轉為陽性。x線胸片和CT檢查開始為肺紋理重,在癥狀出現兩周左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節陰影,結節直徑2mm左右。慢性血行播散型肺結核多無明顯中毒癥狀。

繼發性肺結核

多發生在成人,病程長,易反復。肺內病變多為含有大量結核分枝桿菌的早期滲出性病變,易進展,多發生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散;同時又多出現病變周圍纖維組織增生,使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊,活動性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此,繼發型肺結核X線表現特點為多態性,好發在上葉尖后段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。繼發型肺結核含浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核和干酪樣肺炎等。臨床特點如下:

1、浸潤性肺結核:浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下,影像學檢查表現為小片狀或斑點狀陰影,可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收,向纖維 干酪增殖病變吸收很慢,可長期無改變。

2、空洞性肺結核:空洞形態不一。多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯的、多個空腔的蟲蝕樣空洞;伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞,當引流支氣管壁出現炎癥半堵塞時,因活瓣形成,而出現壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力性空洞以及肺結核球干酪樣壞死物質排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺結核多有支氣管播散病變,I臨床癥狀較 多,發熱,咳嗽,咳痰和咯血等。空洞性肺結核患者痰中經常排菌。應用有效的化學治療后,出現空洞不閉合,但長期多次查痰陰性,空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋,診斷為 “凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織,長期多次查痰陰性,臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”,仍須隨訪。

3、結核球:多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞,同時80%以上結核球有衛星灶,可作為診斷和鑒 別診斷的參考。

4、干酪樣肺炎:多發生在機體免疫力和體質衰弱,又受到大量結核分枝桿菌感染的患者,或有淋巴結支氣管瘺,淋巴結中的大量干酪樣物質經支氣管進人肺內而發生。大葉 性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影,逐漸出現溶解區,呈蟲蝕樣空洞,可出現播散病灶,痰中能查出結核分枝桿菌。小葉性干酪樣肺炎的癥狀和體征都比大葉性干 酪樣肺炎輕,x線呈小葉斑片播散病灶,多發生在雙肺中下部。

5、纖維空洞性肺結核:纖維空洞性肺結核的特點是病程長,反復進展惡化,肺組織破壞重,肺功能嚴重受損,雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生,造成肺門抬 高和肺紋理呈垂柳樣,患側肺組織收縮,縱隔向患側移位,常見胸膜粘連和代償性肺氣腫,結核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結核病控制和臨床上均為老大難問題,關鍵在最初治療中給予合理化學治療,以預防纖維空洞性肺結核的發生。

結核性胸膜炎

含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸

菌陰肺結核

菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為:①典型肺結核I臨床癥狀和胸部X線表現;②抗結核治療有效;③臨床可排除其他非結

癥狀

肺結核的全身癥狀有發熱乏力消瘦盜汗等;呼吸系統癥狀則包括咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難

全身癥狀

  • 發熱:大多為午后低熱,多為38℃以下。重癥患者、急性粟粒型肺結核,可發生體溫可在39℃以上的高熱。病人常感手腳心燥熱,面頰潮紅。
  • 乏力:易感到疲勞,全身無力,休息后疲勞也不能緩解。
  • 盜汗:睡眠時出汗,以頸部、腋部和陰部出汗較多,嚴重者可使內衣濕透。
  • 食欲不振消瘦:由于食欲不振,逐漸體重減輕。
  • 月經不調:女病人可出現月經減少,經期不規則,甚至閉經

呼吸道癥狀

  • 咳嗽咳痰:血行播散型或輕型肺結核病人表現為干咳或少量的白色粘痰,干酪空洞或損壞型肺結核咳嗽劇烈,痰量增加,合并感染時為咳大量膿性痰。
  • 胸痛:當結核病變波及壁層胸膜時,使胸膜產生炎癥或粘連,即產生胸痛,胸痛可隨著咳嗽、深呼吸或體位變動而加劇。
  • 咯血:相當多見,當肺部的任何病變損傷了血管時,便可出現咯血,咯血量的多少因血管損傷部位、大小不同而不同,痰中帶血可因炎性病灶的毛細血管損傷所致,整口血痰是由于小的動靜脈損傷,大咯血是損傷了大血管特別是肺動脈所致。對咯血病人,除應用止血劑外還應進行檢查,如X線胸透或拍片,痰液檢查,以明確咯血原因。
  • 呼吸困難:一般病人無呼吸困難,只有重度胸膜炎或肺部病灶范圍很廣泛時才會出現呼吸困難、氣短紫紺

臨床上,常常可以看到肺結核病人的癥狀與肺部病變不成正比例,也有的病人什么癥狀都沒有,只有體檢時才被發現。   

診斷檢查

早期病變范圍小或位于肺組織深部,可無異常體征。病變范圍較大,患側呼吸運動減低。叩診呈濁音。 

結核菌檢查

結核菌檢查是確診肺結核最特異性的方法,痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。涂片抗酸染色鏡檢查快速簡便,在我國非典型分枝桿菌尚屬少見,故抗酸桿菌陽性,肺結核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優于薄涂片,為目前普遍采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽,可采用清晨的胃洗液找結核菌,成人亦可通過纖支鏡檢查,或從其涮洗液中查找結核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的,具有傳染性。若排菌量多(每毫升10萬個以上),直接涂片易呈陽性,為社會傳染源。痰菌量較少(每毫升1萬個以下),可用集菌法。 

培養法更為精確,除能了解結核菌有無生長繁殖能力外,且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢,使用改良羅氏培養基,通常需4~8周才能報告。培養雖較費時,但精確可靠,特異性高,若涂片陰性或診斷有疑問時,培養尤其重要,培養菌株進一步作藥物敏感性測定,可為治療特別是復治時提供參考。 

將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法,使所含微量結核菌DNA得到擴增,用電泳法檢出。1個結核菌約含1fgDNA,40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養,特異性強,2天即可出報告,快速、簡便,并可鑒定菌型,不足之處是可能出現假陽性或假陰性。 

影像學檢查

胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同,通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質,并能早期發現肺結核,以及判斷病情發展及治療效果,有助于決定治療方案。必須指出,不同病因引起的肺內病變,可能呈現相似的X線影像,故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。 

X線攝片結合透視有助于提高診斷的準確性,可發現肋骨縱隔膈肌或被心臟遮蓋的細小病灶,并能觀察心、肺、膈肌的動態。 

肺結核的常見X線表現包括:纖維鈣化的硬結病灶,表現為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結節;浸潤性病灶,表現為密度較淡,邊緣模糊的云霧狀陰影;干酪樣病灶,表現為密度較高、濃淡不一,有環形邊界透光區的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側,存在時間較長,且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。 

凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞(除凈化空洞外),遠均提示為活動性病變;增殖性病變、纖維包囊緊密的干酪硬結灶及纖維鈣化灶等,均屬非活動性病變。活動性病灶的痰中仍可找到結核菌。由于肺結核病變多為混合性,在未達到完全增殖或纖維鈣化時,均仍應考慮為活動性。 

胸部CT檢查對于發現微小或隱蔽性病變,了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。 

結核菌素(簡稱結素)試驗

結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一,有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應,常表示為活動性結核病。結素試驗陽性反應僅表示曾有結核感染,并不一定現有患病。

OT試驗:小于5mm為陰性,5-9mm為弱陽性,10-19mm為陽性反應,20mm以上或局部發生水泡與壞死者為強陽性反應。 PPD試驗:用于臨床診斷,硬結平均直徑≥5mm為陽性反應。

中國城市成年居民曾患結核感染率在60%以上,故用5IU結素進行檢查,其一般陽性結果意義不大。結素試驗嬰幼兒的診斷價值較成人為大,因年齡越小,自然感染率越低;3歲以下強陽性反應者,應視為有新近感染的活動性結核病,有必要進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至10mm以上,并增加6mm以上時,可認為有新感染。 

結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外,尚應考慮以下情況。結核菌感染后需4~8周才建立充分變態反應,在該變態反應產生之前,結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素免疫抑制藥物,或營養不良麻疹百日咳等患者,結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應,或僅出現弱陽性,與人體免疫力及變態反應暫時受抑有關,待病情好轉,可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷(如白血病淋巴瘤結節病艾滋病等)患者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。 

其他檢查

結核病患者血像通常無改變,嚴重病例常有繼發性貧血,急性粟粒型肺結核時白細胞總數減低或出現類白血病反應。血沉增快常見于活動性肺結核,但并無特異性診斷價值,血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時,用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體,可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發現支氣管內膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查,以及取活組織作病理檢查等,均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢,有助于結核的鑒別診斷。

近年來,應用分子生物學及基因工程技術,以非培養方法來檢出與鑒定臨床標本中的結核菌,展示其敏感、快速及特異性高等優點,如核酸探針(DNA probe)、染色體核酸指紋術等。

運用ct對肺結核診斷可彌補胸部x線檢查的不足。

治療

目前,雖然抗結核藥物不斷問世,但肺結核病人治療失敗者仍然不少,這主要是因為治療不正規,有的病人治治停停,一治就是幾年;有的治療1個月,癥狀一緩解就自動停藥。其實,肺結核是一個完全可治愈的疾病,只要按原則堅持治療,絕大多數可通過服藥治愈,僅2%~5%可能需要手術治療。

化療

參看:抗結核藥物治療
抗結核化藥物治療(簡稱化療)。

化療原則。抗結核藥物常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺鏈霉素對氨水楊酸鈉等。 合理化療是指對活動性結核堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。 視病情輕重、痰菌有無和細菌耐藥情況,以及經濟條件、藥源供應等,選擇化療方案。

“常規”化療與短程化療以往常規使用異煙肼鏈霉素對氨楊水酸鈉12-18個月治療結核病,習慣稱為“常規療法”。

間歇用藥、兩階段用藥。在開始化療的1-3個月內,每天用藥,其后每周3次間歇用藥,每次異煙肼利福平乙胺丁醇等劑量可以適當加大。

國家基本藥物臨床應用專題講座視頻:肺結核化學治療

對癥治療

手術治療

近年來外科手術在肺結核治療上已較少應用。

注意事項

  • 胸片疑肺結核者應及時做痰結核菌涂片和培養及其他輔助檢查。痰結核菌涂片和培養檢查陰性而胸片表現又不典型者,先不要急于服抗結核藥,可先抗炎治療2~3周后,再復查胸片。若胸片仍提示結核,可進行抗結核治療。用藥前應先了解肝臟功能情況。
  • 聯合用藥。對痰涂片陽性者,頭兩個月采用包括異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素(或乙胺丁醇)的四聯治療,這叫“強化階段”。2個月后,可繼續用異煙肼、利福平4個月,這叫“6個月短程療法”,治療效果很肯定。
  • 要有療程概念。療程擬定后,到時應該停藥,不必無限期延長服藥時間。至于胸片上留下少許病灶,可讓機體自行吸收,有些纖維化或鈣化病灶則永遠不能吸收。沒有特殊情況,治療方案和療程不要隨便更改。
  • 痰菌檢查陽性者,治療1個月后要做痰結核菌復查,這是判斷療效的最重要指標。每3個月可復查1次胸片。
  • 堅持有規律地服藥,切不可“三天打魚,兩天曬網”,否則不僅療效不好,還容易發生細菌耐藥,為以后治療帶來困難。
  • 使用異煙肼和利福平時,每1一2個月要檢查肝功能1次,根據肝功能檢查結果,改變或調整藥物及劑量。用鏈霉素或卡那霉素時,則需注意病人的聽力情況,有無眩暈等癥狀。用乙胺丁醇時要注意病人的視力改變。
  • 療程結束后,若病灶尚未完全吸收,可肌肉注射卡介苗素,每次1毫升,每周2次,共3個月。可提高機體免疫功能,幫助和加快病灶吸收。

  

治療中防止食物過敏

結核病人需要高蛋白、高、高脂肪等營養豐富的食物。但據報道,結核病人特別是服異煙肼、利福平等抗結核藥物時,常會引起食物中毒或食物過敏,常見的有:

  • 茄子:結核病患者在抗結核治療中食茄子容易過敏。隨機抽樣研究結果發現,吃茄子一組病人全部在40分鐘—60分鐘出現不同程度的過敏反應。如顏面潮紅、皮膚瘙癢、煩躁、全身紅斑胸悶等過敏反應。結核患者吃茄子后發生此種情況,輕者可服抗過敏藥物治療,并在一段時間內不再吃茄子及其他同類食物,嚴重者應請醫生搶救治療。
  • 牛奶:口服利神速定同時進食牛奶,一小時后藥物吸收甚少。而空腹時服用后一小時血中藥物濃度就可達高峰。故服用利福平與利神速定期間,切勿同時進食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收。服用異煙肼不宜用食乳糖及含糖的食品,因為乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收,使之不能發揮藥效。

某些魚類:能引起過敏的魚類一般為無鱗類和不新鮮的海魚、淡水魚。無鱗魚類有金槍魚、鮐鲅魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等。不新鮮的海魚如帶魚、黃花魚等。淡水魚如鯉魚等。在有用異煙肼治療結核病過程中,食用這些魚類易發生過敏癥狀,輕者頭痛、頭暈、惡心、皮膚潮紅、結膜輕度充血,重者顏面潮紅、灼熱感、心悸脈快、口唇和面部麻脹感、蕁疹樣皮疹惡心嘔吐腹痛腹瀉呼吸困難血壓升高,甚至發生高血壓危象和腦出血。國內外均有引起死亡的報道。原因是異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑。上述魚類組織胺含量又很高,因而缺少大量的有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,引起上述癥狀。不但在服用異煙肼期間不能吃含組織胺高的魚類,停藥2周后,也要禁食這些魚。食用其他魚類在烹調時再加入適量山楂然后清蒸或紅燒,或加一些醋,可降低組織胺含量。如發生中毒反應,應迅速送往醫院搶救。      

預防

預防結核病的發生,應做到以下幾點:

  • 加強衛生教育,使人懂得結核病的危害和傳染方式。養成不隨地吐痰 的良好衛生習慣。對結核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。
  • 要定時對青少年進行體格檢查,做到早發現、早隔離、早治療。除此之外,還要按時給嬰幼兒接種卡介苗,以使肌體產生免疫力,減少結核病的發生。
  • 發現有低熱、盜汗、干咳嗽、痰中帶血、乏力、飲食減少等癥狀要及時到醫院檢查。確診結核病以后,要立即進行治療,同時還要注意增加營養,以增強體質。只要發現及時,治療徹底,結核病是完全可以治愈的。

卡介苗接種

復旦大學內科學肺結核

參看

參考

  • 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鐘南山主編


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