腎動脈狹窄

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腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病,病理解剖表現為腎動脈的狹窄(管腔縮小),臨床上主要表現為腎血管性高血壓缺血性腎病,病情嚴重時可造成腎功能衰竭。只要及時解除腎動脈狹窄或阻塞,病變血管重新通暢后,高血壓可被治愈,腎功能減退可以逆轉。指的提出的是,ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)是治療高血壓的常用藥物,但如果是由雙側腎動脈狹窄引起的高血壓,則ACEI為禁忌。

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雙側腎動脈狹窄

目錄

病因病理

腎動脈狹窄stenosis of renal artery引起的腎性高血壓,約占高血壓病人的5%-10%。腎動脈狹窄的原因常見為動脈粥樣硬化多發性大動脈炎腎動脈肌纖維增生癥。前者多見于老年人,后二者常見于青年人,尤其是女性。

臨床表現

有持續性的高血壓,有時上肢可無脈搏觸及,而上肢及下肢血壓有時亦可有顯著差別。體檢常可聞及腎動脈區有雜音,分辨性尿量的測定,患側可明顯減少。本病引起高血壓不容易發現,容易誤診。屬于繼發性高血壓范疇。

高血壓的表現與一般的高血壓差別不大。可參看高血壓

影像學表現

1.血管造影:是確診腎動脈狹窄的唯一方法。不同病因的狹窄,造影表現可有一定差異。

動脈粥樣硬化性狹窄:狹窄多位于腎動脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性,較大斑塊突入管腔可表現為充盈缺損,狹窄段后可出現梭形擴張。腹主動脈常同時可見迂曲、延長、擴張及狹窄等動脈硬化的表現。

腎動脈肌纖維增生癥:腎動脈狹窄多位于中或遠端1/3,呈長或短段向心性狹窄,常伴有狹窄后擴張,典型者因多發節段性狹窄使腎動脈呈串珠狀表現。主動脈或其他動脈無狹窄及擴張等異常表現。

多發性大動脈炎:狹窄多位于腎動脈起始段,狹窄段光滑呈管狀,常伴有狹窄后擴張,腹主動脈、骼總動脈或胸主動脈同時有狹窄與擴張相間,甚至動脈瘤擴張表現。

2.B超表現:作為篩選有無缺血腎萎縮有一定意義。缺血腎體積小,但形態及內部回聲正常。彩超可顯示腎動脈狹窄,但因腎動脈較小,常顯示不太清楚,容易誤診。

3.CT表現:作為篩選檢查除清楚顯示腎大小及輪廓外,動態增強掃描早期有時可見腎皮質邊緣強化,提示有腎缺血后腎包膜側支循環供血現象。

4.MR表現:從冠狀和矢狀位可顯示缺血性腎萎縮的全貌,其內部皮髓質分界清楚,有時可顯示狹窄的腎動脈,確診仍需依靠血管造影。

鑒別診斷

腎動脈狹窄的鑒別診斷包括:

①腎動脈先天性發育不良:一般為腎動脈全段纖細伴腎發育不良

萎縮腎盂腎炎:腎動脈主干無局限性狹窄,腎內動脈普遍變細并常相互靠攏或呈卷曲狀,腎實質萎縮伴外形不規則,無腎動脈狹窄后擴張及側支循環表現。  

治療

1.腎動脈成形術(PTRA) 為治療本病的首選方法。

(1)指征:①高血壓,若上肢血壓測不出,則參考下肢血壓水平;②單側或雙側腎動脈主干或其主要分支,管腔狹窄大于50%,不伴明顯腎萎縮者;③腎動脈狹窄遠近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側腎靜脈PRA/遠端下腔靜脈PRA<1.3;⑤腎動脈無鈣化者;⑥不能耐受外科手術者。對上述各項指標應從造影形態及功能兩個方面綜合分析,方能正確選擇擴張指征。若腎動脈開口完全阻塞或其遠端分支有多發狹窄或缺血側腎臟重度萎縮者,則不宜做PTRA。

(2)治療:治療目的在于糾正腎血管性高血壓,防止腎功能衰竭。擴張術的療效與病因有密切關系,以腎動脈纖維肌結構不良療效最佳,痊愈或改善者達95.5%,其次為大動脈炎84%,動脈粥樣硬化僅54.5%。

2.外科手術 根據病情可考慮采用血管重建術或自體腎移植術,若患側腎臟明顯萎縮,腎功能嚴重受損或喪失,或腎動脈分支廣泛病變,可考慮行腎切除術。對雙側腎動脈狹窄患者,采用手術與腎動脈成形術相結合的方法進行治療,可獲得較好的療效。

3.藥物治療 對于不適合上述介入性或外科手術治療的患者,可長期服用降壓藥物治療。本病對一般降壓藥物反應不佳,可用β受體阻滯藥鈣拮抗藥血管緊張素轉換酶抑制劑對雙側腎動脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對禁忌證。對單側腎動脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓,可考慮用轉換酶抑制劑。單側腎動脈狹窄性高血壓用AECI,雖可使狹窄一側腎血流壓減少,GFR下降,但健側腎血流增加,GFR增加。由于對全身性AngⅡ與腎內AngⅡ阻斷,使腎鈉排除明顯增加,對側腎壓力-利鈉作用明顯恢復,細胞外液與血管內血容量恢復正常,血壓下降,但用藥期間也應注意腎功改變。

預后

血管造影的回顧性研究表明,40%~70%的狹窄呈進行性發展。9%~15%患者于28~56個月內病變血管完全堵塞,于此同時出現嚴重視網膜病變惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險因素是:①最初血管造影時腎動脈狹窄>75%以上;②超聲檢查時腎動脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動脈狹窄進展的敏感性指標。

影響預后的因素包括:

1.降血壓治療 對單側腎動脈狹窄、腎功能穩定者,或有介入治療、手術治

療禁忌證者,可單獨給予藥物治療。目的在于控制血壓,穩定腎功能,防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對腎動脈狹窄的進展影響甚微,而且20%~50%患者在ACE抑制劑治療后血清肌酐水平升高,如果同時應用利尿劑會加重這一負性反應。腎動脈狹窄患者禁用ACE抑制劑,因為ACE抑制劑使腎小球濾過率進一步降低,腎功能損害加重。即使是單側腎動脈狹窄,ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象,亦應避免應用。

2.近年來泌尿外科的飛速發展,使腎動脈狹窄的預后大大改善 腎動脈的纖

維肌性病變可選擇經皮血管內成形術,術后80%~95%患者血壓下降。動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄,如為單側者可應用藥物。經皮血管內成形術和腎動脈支架置入術,或外科手術,包括腎動脈內膜切除術和自身腎臟移植術,手術成功率90%。腎切除為不宜上述術者的最后選擇

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