顱骨骨髓炎

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外傷顱骨骨髓炎多因開放性顱腦損傷,尤其是污染嚴重的火器傷或因頭皮缺損、壞死使顱骨長期暴露所造成,偶爾可由血行感染而致。顱骨骨髓炎范圍可以限局在一塊顱骨上,亦可超過骨縫侵及多個顱骨。有時可因逆行性血栓靜脈炎,將感染由骨膜下或硬腦膜外擴散至顱內,形成硬腦膜外積膿、硬腦膜下積膿及/或腦膿腫。  

目錄

疾病檢查

顱骨骨髓炎早期容易忽略,X線照片也只有在感染2~3周之后始能看到明顯的脫鈣和破壞征象。慢性骨髓炎此X線較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區,其間有時可見密度甚高的片狀死骨影像,為時過久的慢性顱骨骨髓炎,尚可在破壞區周圍出現骨質硬化和增生,故X線平片可以確診。  

治療方法

顱骨骨髓炎的治療,應在抗菌治療的同時治療施行手術切除已失去活力和血供的病骨,單靠抗感染治療是沒效果的。

手術方法:在局部麻醉全身麻醉下施術。以病灶為中心或通過竇道做直線形或“S”形切口,將頭皮自炎變的顱骨上翻開,清除感染性肉芽和死骨,在病變區鉆骨行病骨切除,感染的顱骨由于板障血管已有血栓形成,一般均較少出血,其破壞區骨質多疏松易碎,而周邊則厚實堅硬。所有病骨均應全部切除,直到露出正常顱骨板障時為止,硬腦膜外的炎性肉芽及膿液亦應搔刮干凈,一般以顯露正常硬腦膜0.5~1.0cm為度,但切勿穿破硬腦膜。創面用含慶大霉素1500μ/ml的溶液徹底沖洗,然后全層間斷縫合頭皮,皮下置橡皮引流24小時。遇有急性感染時,切口可松松縫合,并放置橡皮引流管,以備術后引流、給藥及沖洗。

(1)硬腦膜外積膿

顱骨骨髓炎較易伴發硬腦膜外積膿,偶爾亦可因開放性顱骨骨折早期清創不徹底而引起,其時頭皮傷口常已愈合。這類病人早期多有頭痛發燒嗜睡,當膿腫形成后往往出現顱內壓增高及局部腦組織受壓癥狀,如偏癱失語神經廢損體征。CT掃描檢查可見類似硬膜外血腫的梭形影像,早期呈低密度,一周以后漸變為等密度或高密度影。由于病灶區硬腦膜有炎性肉芽增生,能使內凸的硬腦膜顯著強化,呈致密的弧形帶為其特征。若為產氣菌感染,則可出現液平面及所氣體。

硬腦膜外積膿的手術治療與顱骨骨髓炎病骨切除,硬腦膜外膿液及肉芽清除方法相似,已如上述。

對靠近上矢狀竇或側竇的硬腦膜外積膿,應警惕血栓性靜脈竇炎的發生。一般在外科清除膿腫后,尚須繼續抗菌治療3~4周,同時,應適當給予抗凝治療,以預防靜脈竇血栓的發生。

(2)硬腦膜下積膿

硬腦膜下積膿可發生于顱骨骨髓炎之后,亦可因穿透性顱腦傷早期處理欠妥而引起感染。平時則常繼發于嚴重的鼻副竇炎。早期病人常有頭痛、發燒及頸強直等表現。稍后,逐漸出現顱內壓增高如頭痛、哎呀、視力下降及嗜睡等癥狀,但往往缺乏定位體征,較易漏診。有時由于硬膜下積膿較大造成大腦半球受壓或因皮質表面靜脈血栓形成,亦可出現神經機能障礙,如偏癱、失語或偏盲。此外,伴發局部性癲癇的機會較多,可達30%。確切的診斷有賴于腦血管造影、CT及MRI等影像學檢查。腦血管造影不僅可以看到皮質血管遠離顱骨內板,同時還能發現包繞在膿腫周圍的肉芽組織毛細血管顯影。CT平掃,早期多為緊靠顱骨內板下的新月形低密度區,常伴有大片腦水腫腦炎、白質內梗塞灶及中線結構的明顯移位。增強CT可出現邊界清楚、厚度均勻的細強化帶。當伴有皮質靜脈栓塞和腦炎時,局部常出現腦回狀強化影。MRI表現,在T1加權圖像上信號低于腦實質,高于腦脊液,T2加權圖像上信號高于腦實質,略低于腦脊液。

硬腦膜下積膿的治療一般主張采用鉆孔引流及沖洗的方法,即在積膿區的中心及稍低部位鉆孔,切開硬腦膜,排除膿液,放入8號導尿管抗生素溶液反復緩慢沖洗,然后留置導管作為術后引流、給藥及沖洗之用。若系顱骨骨髓炎所引起的硬腦膜下積膿,則應按顱骨骨髓炎的手術方法切除病骨,同時,放置引流管排出膿液、沖洗膿腔。  

臨床表現

急性期病人,有頭痛和發熱,可輕可重 ,因人及感染的嚴重程度而異。但大多數病人有病灶,局部頭 皮紅、腫、熱、痛等炎癥反應。慢性期有兩種類型:①頭皮下膿腫自行穿破或經切開排膿,形成慢性竇道, 有時有死骨排出;②若頭皮未穿破,有局部顱骨增生。X線攝片檢查,于發病兩周后可見局部顱骨不規則蟲 柱狀破壞,中心有游離死骨。骨破壞主要在板障區 ,也可累及內外板。病變可經由板障血管擴散,于遠離 原發部位出現新的病灶。小兒此種擴散將受到顱縫的限制,成人則無此種屏障故可廣泛播散和破壞 。彌散 型者,見單個或多個廣泛骨破壞,形如地址,周圍伴有增生性硬化性改變及死骨形成 。急性期病人,白細 胞總數和中性粒細胞明顯增高。CT或MRI的診斷有肯定的價值。

顱蓋急性骨髓炎常表現為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛,感染向顱骨外板骨膜下擴散時,可出現波特氏浮腫包塊(Potts Puffytumor)。慢性顱骨骨髓炎則常表現為經久不愈的竇道,反復潰破流膿,有時可排出脫落的死骨碎片。  

鑒別診斷

本病需與顱骨結核骨肉瘤及顱骨梅毒相鑒別。

(一)顱骨結核 顱骨結核少見,臨床無全身癥狀及局部紅、腫、熱、痛等急性炎癥臨床表現,起病緩慢, 無具體發病日期。而顱骨化膿性骨髓炎多有典型的化膿性臨床經過。顱骨結核以骨破壞為主,很少有增生現 象,破壞區不規則,在同一部位內外板破壞程度也不相同,常出現雙重邊緣,破壞區內易存小死骨,往往合 并寒性膿腫或竇道。而顱骨化膿性骨髓炎在破壞的同時有增生硬化現象,并可見新么骨形成。

(二)顱骨肉瘤 顱骨腫瘤早期無全身及局部急性感染癥狀,也無軟組織炎癥表現。顱骨肉瘤擴展迅速, 顯示不規則破壞伴放射狀骨膜反應,無死骨。

(三)顱骨梅毒 顱骨梅毒極少見,以骨增生為主,很少或無骨破壞。血清康華氏反應陽性有助確診。 我國最近沒有顱骨梅毒。

(四)地址顱 Hand-Schuller-Christian病。 以地址顱,凸眼,尿崩癥,三大癥狀為主的嗜酸性肉芽腫的亞型。是一種少見的腫瘤,一般多在5歲左 右病死,有時也見于青年,病灶呈散在型,診斷困難,一般認為愈后不良。但作者的一例患者,已近40歲仍 然健在。